Nama: Eka Christmas Waruwu

NIM: P07520219014
Kls: II A
Pemberi soal: Descia Rotalenta Pasaribu

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

1. Ny. Y adalah seorang wanita yang berusia 76 tahun, mengalami penyakit

DM tipe 2, sehingga mengharuskan dirinya menggunakan kursi roda,
akibat tidak dapat berjalan dan menopang tubuhnya sendiri.
Menggunakan terapi insulin yang di beri melalui IV.

Nama Lansia : Ny. Y

Umur : 76 tahun.
Tanggal : 18 September 2020

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25 0 -

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0

memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 15 Diabetes

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 15 Menggunaka
n kursi roda
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0 Terapi insulin
terpasang infus? Ya 20 20 di injeksi
melalui IV
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10 0 -
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 0 -
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 50

Pemeriksa

( Perawat B )

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Pasien dapat mengalami resiko jatuh rendah, maka harus di lakukan intervensi
pencegahan jatuh resiko rendah.
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
1) Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2) Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi
pegangan tempat tidur tepasang dengan baik
3) Ruangan rapi
4) Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam,
tombol panggilan, air minum, kacamata)
5) Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
6) Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
7) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan
bersih dan berfungsi)
8) Pantau efek obat-obatan
9) Anjuran ke kamar mandi secara rutin
10) Sediakan dukungan emosional dan psikologis
11) Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga

b. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut
ini.
1) Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di
pergelangan tangan pasien
2) Sandal anti-licin
3) Tawarkan bantuan ke kamar mandi
4) Nilai kebutuhan akan:
a). Fisioterapi dan terapi okupasi
b). Alarm tempat tidur
c). Tempat tidur rendah (khusus)
d). Usahakan lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

c. Asesmen risiko jatuh pada anak-anak dilakukan pencegahan umum dan hal hal
sebagai berikut:
1) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
• Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda
terkunci
• Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi
berdiri/terpasang
• Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
• Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan
jatuh
• Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh
pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel
informasi pasien.

4. Strategi Rencana Keperawatan

a. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
• Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (saat
pasien bangun)
• Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
• Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan
pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu
panggilan
• Jangan ragu untuk meminta bantuan
 • Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
• Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi
tim keperawatan.
• Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih
spesifik, misalnya fisioterapi
• Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat
saat hendak turun dari tempat tidur

b. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:

• Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
• Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
• Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
(lihat daftar)
• Kurangi suara berisik
• Lakukan asesmen ulang
• Sediakan dukungan emosional dan psikologis

d. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:

• Lampu panggilan berada dalam jangkauan
• Posisi tempat tidur rendah
• Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
• Pencahayaan yang adpasie
• Ruangan rapi
• Sarana toilet dekat dengan pasien.

e. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

• Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur, cedera kepala)
• Nilai tanda vital
• Nilai adanya keterbatasan gerak
• Pantau pasien dengan ketat
• Catat dalam status pasien (rekam medik)
• Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan
lengkapi laporan insidens
• Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan
kondisi pasien

f. Edukasi pasien/keluarga
1) Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh
dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai
faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan
keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
2) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum
memulai penggunaan alat bantu
3) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
4) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-
obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan
lain.

7. Dokumentasikan semua kegiatan pencegahan risiko jatuh pada catatan keperawatan