BIDAN TATI SULISTIANI.

SIP.446. 1026. DKK. 07. Bd. 265. V 31

Villa Tangerang Indah. CA 12 No. 8

081315266847

SURAT KETERANGAN LAHIR

NO. /skk/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter / Bidan : Tati Sulistiani. S

Menerangkan bahwa telah lahir, Bayi Laki –laki / Perempuan

Nama Bayi :

Anak dari Nyonya :

No. KTP :

Alamat Rumah :

Pekerjaan :

Nama Suami :

No. KTP :

Alamat Rumah :

Pekerjaan :

Kelahiran pada hari :

Tanggal :

Jam :

Panjang Badan :

Kelahiran Normal :

Kelahiran dengan tindakan : ( Kode I.C.D )

Kelainan Bawaan : ( Kode I.C.D )

Kembar 1 2 3 4 5
:

Tangerang , ……………………..

Yang menolong,
Perhatian : : Surat keterangan kelahiran ini harus
Dilaporkan kepada Lurah setempat dalam
Waktu 14 (Empat Belas) hari setelah tanggal
Kelahiran bayi. Bd. Tati Sulistiani. S
(Nama penolong/Jabatan)
Dokter / Bidan