RM 2

Nama KK : …………………………………….………………….…………………. Pendidikan :…………………………………………………….

NIK :…………………………………….………………….…………………. Agama :…………………………………………………….
No. KK :…………………………………….………………….…………………. Pekerjaan :…………………………………………………….
Umur/JK :……….……tahun Alamat :…………………………………………………….

Nama Anggota Tanggal

No. NIK Lahir
L/P Hubungan Pendidikan Agama Pekerjaan
Keluarga

Lahir Imunisasi Dasar Tumbuh kembang

No. urut Persalinan ASI Eksklusif
No. lengkap dipantau
anak Hidup Mati ditolong oleh
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

□ Apakah ada Penderita TB Paru dalam keluarga : YA/TDK

□ Jika YA apakah berobat sesuai standar ?

□ Apakah ada penderita hipertensi dalam keluarga: YA/TDK

□ Jika YA apakah berobat secara teratur ?

□ Apakah ada Penderita gangguan jiwa berat dalam keluarga : YA/TDK

□ Jika YA apakah mendapatkan pengobatan atau ditelantarkan ?

□ Apakah adaanggota keluarga yang merokok :YA/TDK

□ Apakah anggotakeluarga sudah menjadi peserta JKN: YA/TDK
□ Apakahkeluarga menggunakan air bersih : YA/TDK
□ Apakah keluarga menggunakan jamban sehat: YA/TDK