Anda di halaman 1dari 6

SURAT RUJUKAN FKTP

No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2020

drg. AMRI RACHMAN ALY

..................................................................................................................................................................................................

SURAT RUJUKAN FKTP


No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2020

drg. AMRI RACHMAN ALY


SURAT RUJUKAN FKTP
No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2021

Dr. SITI RAHMA S. Ked


..................................................................................................................................................................................................

SURAT RUJUKAN FKTP


No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2021

Dr. SITI RAHMA S. Ked


SURAT RUJUKAN FKTP
No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2021

dr. ISTIFANI ANGRIYANI LAWENGA S.Ked

..................................................................................................................................................................................................

SURAT RUJUKAN FKTP


No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2020

dr. ISTIFANI ANGRIYANI LAWENGA S.Ked


SURAT RUJUKAN FKTP
No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2021

dr. ISTIFANI ANGRIYANI LAWENGA S.Ked

..................................................................................................................................................................................................

SURAT RUJUKAN FKTP


No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2020

dr. ISTIFANI ANGRIYANI LAWENGA S.Ked


SURAT RUJUKAN FKTP
No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2021

dr. Fierda Putri Pratiwi

..................................................................................................................................................................................................

SURAT RUJUKAN FKTP


No. Rujukan :
FKTP : AMPANA TIMUR ( 20100901)
Kabupaten / Kota : KAB TOJO UNA UNA (0412)

Kepada Yth. Ts Dokter :

Di : RSUD AMPANA

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur :
No. Kartu BPJS :
Diagnosa :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, ............................. 2021

dr. Fierda Putri Pratiwi

Anda mungkin juga menyukai