Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH VIII

Kantor Cabang BANJARMASIN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 038100020423P000010

*038100020423P000010*
FKTP : DARUL AZHAR(03810002)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH BUMBU(0381)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS Marina Permata

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NURLAILA DEWI Umur : 20 Tahun : 10-Jan-2003

No. Kartu BPJS : 0003091399839 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Enlarged lymph nodes, unspecified
(R59.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 April 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Apr-2023

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 12:00, 21:00 - 23:58

dr. Ferisa Aprintha
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NURLAILA DEWI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)