PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEMLAGI

JL. Darmo Sugondo No. 01, Kemlagi telp (0321) 365015

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertandatangan dibawah ini, dokter pemeriksa di ruang rawat inap Puskesmas
Kemlagi, Kab. Mojokerto, menerangkan bahwa :

Nama : Riski Eka Tiara

Umur : 16 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dsn. Gondoruso, Ds. Japanan, Kec. Kemlagi, Mojokerto

Yang bersangkutan adalah bener benar pasien yang dirawat di ruang rawat inap UPT.
Puskesmas Kemlagi, yang dirawat mulai tanggal 02 Maret 2017 sampai dengan tanggal 05
Maret 2017 dengan diagnose Observasi Febris dd Thypoid Fever.

Demikian surat keterangan ini kami buat, dan dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Kemlagi, 05 Maret 2017

Dokter Pemeriksa