PERENCANAAN PUSKESMAS
NO PARAMETER
1 Perencanaan Puskesmas
berdasarkan analisis
kebutuhan masyarakat
2 Perencanaan Puskesmas
merupakan perencanaan
terintegrasi, yang meliputi
kegiatan admen, UKM, UKP
dan kegiatan yang terkait
dengan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
KRITERIA SKORING
Puskesmas mempunyai dokumen
perencanaan (RUK dan RPK)
yang disusun dengan melibatkan
Lintas sektor (LS) dan masyarakat
melalui SMD, MMD, lokakarya
mini, musrenbang desa,
musrenbang kecamatan, dan
bentuk forum lainnya
Terdapat bukti notulen
pembahasan perencanaan
dengan Lintas Sektor dan
masyarakat
Terdapat hasil analisis kebutuhan
masyarakat yang sinkron dengan
perencanaan Puskesmas
Di dalam dokumen RUK dan RPK
memuat rencana kegiatan baik
admen, UKM dan UKP yang
terintegrasi dalam
pelaksanaannya. Kegiatan dengan
sasaran yang sama dilakukan
secara simultan oleh program
yang terkait, misal kegiatan
Posyandu di dokumen
perencanaan harus ada
keterkaitan antara program KIA
dan Gizi

3 Perencanaan Puskesmas juga
memuat indikator
keberhasilan yang jelas untuk
masing-masing upaya dengan
mengacu kepada 12 layanan
Standar Pelayanan Minimal
( SPM) , Renstra Dinkes,
kebijakan nasional (PIS-PK)
JUMLAH SKOR
Di dalam dokumen RUK dan RPK
Puskesmas terdapat perencanaan
kegiatan yang terkait dengan
upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas.
Misal kegiatan audit internal,
RTM, sosialisasi indikator mutu,
pertemuan tim mutu, monitoring
pencapaian 6 Sasaran
Keselamatan
Pasien (SKP) , dan lain-lain
Dokumen perencanaan
Puskesmas memuat indikator
mutu/kinerja dan target yang
jelas untuk masing-masing-
masing upaya (baik admen, UKM,
UKP, termasuk mutu dan
keselamatan pasien), misal
indikator UKM untuk KIA :
cakupan K1, K4, Persalinan di
Faskes, admen : pemeliharaan
sarpras, indikator untuk 6 SKP
Indikator kinerja/mutu tersebut
relevan dengan kegiatan yang
direncanakan, misal indikator K1
dengan target capaian 100%,
kegiatan yang dilakukan yang
relevan untuk mencapai indikator
yaitu penjaringan ibu hamil,
promosi kepada PUS dan WUS, dll
Indikator kinerja/mutu sejalan
dengan 12 jenis layanan SPM,
renstra Dinkes dan Kebijakan
nasional (PIS-PK), mencerminkan
6 SKP
0
PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
NO PARAMETER
1 Pelaksanaan Kegiatan di Puskesmas
dipandu dengan kebijakan, pedoman
dan prosedur yang jelas
2 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
mempunyai jadwal yang jelas dan
disosialisasikan ke sasaran
3 Pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
dimonitor oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab terkait
4 Terdapat upaya Puskesmas untuk
memperoleh masukan dari
pelanggan/sasaran mengenai kualitas
dan kepuasan terhadap pelaksanaan
kegiatan
5 Terdapat upaya perbaikan yang
dilaksanakan oleh Puskesmas terhadap
masalah pelayanan yang dianggap
penting atau prioritas untuk diperbaiki
berdasarkan masukan pelanggan
KRITERIA
Terdapat kebijakan, pedoman dan SOP
yang jelas untuk masing-masing kegiatan
yang dilaksanakan di Puskesmas baik
admen, UKM dan UKP
Ambil sampel 2 kegiatan untuk masing-
masing admen, UKM dan UKP; lihat SK,
pedoman dan SOP apakah lengkap dan
isinya relevan
Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
Terdapat bukti sosialisasi jadwal ke lintas
program,
lintas sektor terkait dan terutama sasaran
Terdapat bukti pelaksanaan monitoring
kegiatan Puskesmas oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait
Terdapat hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan yang
dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan PJ
terkait
Ada upaya yang dilakukan oleh Puskesmas
baik melalui survei, kotak saran, sms
center, hotline, media sosial untuk
menampung masukan dari
pelanggan/sasaran terhadap kualitas dan
kepuasan
pelaksanaan kegiatan
Ada bukti nyata upaya perbaikan yang
dilakukan oleh Puskesmas untuk
memperbaiki kualitas dan mengurangi
resiko pelayanan, misal perbaikan sarana
prasarana, perbaikan metode, perbaikan
SOP, perbaikan alur, dll
Upaya perbaikan yang dilakukan relevan
dengan prioritas permasalahan yang ada
dalam pelayanan
 Upaya perbaikan yang dilakukan
merupakan hasil pembahasan tim mutu
dengan persetujuan Kepala Puskesmas

JUMLAH SKOR
SKORING
0
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PUSKESMAS
NO PARAMETER KRITERIA SKORING
1 Dilaksanakan monitoring Ada jadwal monitoring
secara berkala terhadap kegiatan secara berkala
pelaksanaan kegiatan
Puskemas oleh Kepala
Puskesmas dan PJ terkait dan
permasalahan dilakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

Ada bukti hasil pelaksanaan

monitoring berkala

Ada bukti tindak lanjut hasil

monitoring
2 Evaluasi kegiatan Puskesmas Evaluasi dilakukan berdasarkan
dilakukan berdasarkan kebijakan dan indikator yang
kebijakan dan indikator yang spesifik dan sensitive ( SMART)
telah ditetapkan dan dan disepakati bersama
disepakati bersama,
indikator yang dipilih
merupakan indikator yang
SMART dan disusun
berdasarkan Renstra
Dinkes,12 jenis layanan SPM
dan kebijakan nasional
lainnya

Hasil evaluasi kegiatan

Puskesmas di akhir tahun
berupa penilaian kinerja
Puskesmas yang
menggambarkan tingkat
kinerja Puskesmas

Hasil evaluasi kegiatan

digunakan untuk perbaikan
pelayanan Puskesmas sebagai
siklus PDCA yang
berkesinambungan
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NO PARAMETER KRITERIA SKORING
1 PERENCANAAN Tim mutu berperan aktif dalam
perencanaan dan peningkatan
mutu Puskesmas yang dituangkan
dalam program mutu Puskesmas
yang terintegrasi dalam
perencanaan global Puskesmas

program mutu Puskesmas

didukung oleh sumber daya yang
cukup
Program mutu Puskesmas
meliputi admen, UKM dan UKP
Terdapat indikator mutu/kinerja
Puskesmas yang jelas

2 PELAKSANAAN Program mutu dilaksanakan sesuai

dengan perencanaan yang sudah
ditetapkan

Pelaksanaan program mutu

didokumentasikan

Masing-masing unit
mengumpulkan data terkait
indikator mutu yang sudah
ditetapkan

3 MONITORING Audit internal dilaksanakan untuk

unit-unit yang telah disepakati
minimal 2x setahun

Rapat tinjauan manajemen

dilaksanakan minimal 2x setahun

4 EVALUASI Dilakukan analisis terhadap

pencapaian indikator mutu
masing-masing unit

Dilakukan pembahasan terhadap

hasil analisis pencapaian indikator
untuk
menentukan rencana perbaikan
5 TINDAK LANJUT HASIL Rencana perbaikan kegiatan yang
EVALUASI sudah disepakati bersama
ditindaklanjuti/dilaksanakan dan
dijadikan sebgai bahan
perencanaan di tahun berikutnya

TOTAL SKOR 0
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
NO 11 (SEBELAS) PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR KETERANGAN SKOR

1 Membangun budaya cuci tangan (kebersihan tangan) MINTA PETUGAS SIMULASIKAN

Membangun budaya penggunaan APD (sarung LIHAT PELAKSANAAN TERUTAMA

tangan, masker, sepatu boot, apron, dll) DI UNIT LABORATORIUM,
RUANG PERSALINAN, RUANG
TINDAKAN, RUANG STERILISASI,
POLI GIGI
2

3 Penerapan Dekontaminasi Alat Kesehatan LIHAT PROSES STERILISASI ALAT

PERHATIKAN
- KUALITAS UDARA (VENTILASI)
- KUALITAS AIR (SUMBER AIR
BERSIH)
- PERMUKAAN LINGKUNGAN
(BEBAS DEBU, SAMPAH)
4 Pengendalian Lingkungan - DESAIN RUANG RAWAT (JARAK
ANTAR BED MIN 1 METER, TIAP
KAMAR TERSEDIA ALCOHOL-
BASED HAND RUB, TOILET DI
TIAP RUANGAN)

LIHAT BAGAIMANA
PENGELOLAAN LIMBAH DAN
B3B DI PUSKESMAS
- KANTUNG PLASTIK KUNING
UNTUK INFEKSIUS
- LIMBAH PADAT TAJAM DI
5 Pengelolaan Limbah WADAH ANTI TUSUK
- TEMPAT PENAMPUNGAN
LIMBAH SEMENTARA
 KHUSUS UNTUK PKM RAWAT
INAP
6 Penatalaksanaan Linen
LIHAT ADA SOP ATAU TIDAK,
DIPISAHKAN ANATARA
INFEKSIUS
DAN NON INFEKSIUS

7 Perlindungan Kesehatan Petugas

a. Tatalaksana Pajanan
b. Tatalaksana Pajanan bahan infeksius ditempat
kerja
c. Langkah Dasar Tatalaksana Klinis PPP HIV Pada
Kasus Kecelakaan Kerja

LIHAT ADA SOP ATAU TIDAK,

8 Penempatan Pasien DIPISAHKAN ANATARA
INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS
MISAL RUANGTB, RUANG
ISOLASI UNTUK RAWAT INAP

9 Kebersihan Pernapasan/Etika Batuk dan Bersin EDUKASI ETIKA BATUK

10 Praktik Menyuntik yang Aman SOP INJEKSI
11 Praktik Lumbal Pungsi yang Aman TIDAK DINILAI
JUMLAH SKOR

NO PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN KETERANGAN SKOR

TRANSMISI

1 Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak Lihat SOP

2 Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet Lihat SOP
Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne
3 Precautions)
Lihat SOP
JUMLAH SKOR
IX.KESELAMATAN PASIEN
IX.A 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR

TANYAKAN KE KEPALA PUSKESMAS, KASUBBAG

Membangun kesadaran akan nilai
1 Keselamatan Pasien
TU, KETUA TIM MUTU, KETUA TIM KESELAMATAN
PASIEN, STAF:
- DILAKUKAN SOSIALISASI KESELAMATAN PASIEN
- MEMAHAMI PRINSIP KESELAMATAN PASIEN
- KEBIJAKAN YANG DIAMBIL TERKAIT
PELAKSANAAN KESELAMATAN PASIEN DAN
IMPLEMENTASINYA
- PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO (REGISTER
RESIKO), TINDAKAN PREVENTIF DAN KOREKTIF
KEBIJAKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
- PENERAPAN 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2 Memimpin dan mendukung staf

Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan
3 risiko
4 Mengembangkan sistem pelaporan

5 Melibatkan dan berkomunikasi dengan

pasien
Belajar dan berbagi pengalaman tentang
6 Keselamatan Pasien

Mencegah cedera melalui implementasi

7 sistem Keselamatan Pasien

TOTAL SKOR

IX.B 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN FAKTA SKOR


1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
LIHAT SOP, PERHATIKAN PELAKSANAAN DI UNIT
TERKAIT (PENDAFTARAN, FARMASI, LAB, RUANG
TINDAKAN)
IDENTIFIKASI PASIEN MINIMAL DENGAN 2 CARA
(NAMA DAN TANGGAL LAHIR)

2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
PERHATIKAN :
- SBAR/TBK (TULIS BACA KONFIRMASI)
- SERAH TERIMA PASIEN SAAT GANTI SHIFT
(RAWAT INAP)
- PIO DI UNIT FARMASI
- PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

PERHATIKAN:
- SOP PENYIMPANAN OBAT
- SOP PENERIMAAN RESEP
Meningkatkan keamanan obat-obatan - SOP PENYERAHAN OBAT
3 yang harus diwaspadai - OBAT HIGH ALERT, LASA
- OBAT NAPZA
- PRINSIP FEFO

PERHATIKAN SOP
Memastikan lokasi pembedahan yang - POLI GIGI
4 benar, prosedur yang benar, - RUANG TINDAKAN
pembedahan pada pasienyang benar

Mengurangi risiko infeksi akibat PERHATIKAN PENERAPAN PRINSIP PPI DI

5 perawatan kesehatan PELAYANAN

PERHATIKAN KEAMANAN LINGKUNGAN

Mengurangi risiko cedera pasien akibat - TOILET DENGAN HANDLE
6 terjatuh. - GELANG RESIKO UNTUK PASIEN RAWAT INAP
- KURSI RODA UNTUK PASIEN DISABLE

JUMLAH SKOR