SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini adalah ibu dari :

Nama : Imam Idris
Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 08-01-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mrebet, Rt 004 / Rw 001, Kecamatan
Mrebet Kabupaten Purbalingga

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa orang tersebut diatas

adalah benar-benar anak saya yang sampai saat dikeluarkan surat
pernyataan ini masih belum menikah (PERJAKA)
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun dan apabila nantinya surat pernyataan
ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.

Purbalingga, 23 Maret 2015

Mengetahui Yang menyatakan
Kepala Desa Mrebet

MUDRIKAH NUR HAYATI

Saksi-saksi : Ttd
1. Nama : Isa Ismail
Alamat : Mrebet, Rt 002 / Rw 001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tukang Batu

2. Nama : Nur Abidin

Alamat : Mrebet, Rt 003 / Rw 001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Perangkat Desa