Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN MREBET
DESA MREBET

SURAT KEMATIAN
No. 97 / DS / X /2012

Yang bertanda tangan dibawah in


Menerangkan bahwa :

Nama : SOEWONDO
Keamin : LAKI-LAKI
Alamat :Rt 04/ Rw 02
Ds : Mrebet
Kec. Mrebet
Kab PURBALINGGA
Umur :77 thn

Telah meninggal dunia pada :

Hari :Jumat
Tanggal :01 Agustus 2003
Di
Alamat :Rt 04/ Rw 02
Ds : Mrebet
Kec. Mrebet
Kab PURBALINGGA
Disebabkan karena sakit

Surat keterangan ini dibuat dengan


Sebenarnya.

Mrebet 23 Oktober 2012


Kepala Desa Mrebet

TUGINO. S.Pd

Anda mungkin juga menyukai