Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

KECAMATAN MREBET
DESA MREBET
Alamat JL Raya Mrebet – Pengalusan No 2 Mrebet Pos 53352

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN


Nomor:182/ XII / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mrebet Kecamatan Mrebet Kabupaten
Purbalingga,menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Nama : Slamet Riyadi.S.PD.SD
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki
3. Tempat,tanggal lahir : Purbalingga, 16-10-1967
4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
7. Tempat tinggal :RT01RW 02 Desa Mrebet Kecamatan Mrebet
Kabupaten Purbalinga
7. Keperluan : Untuk dibebaskan dari biaya rawat inap di Rumah sakit umum
GOETENG TAROENADIBRATA secara cuma- cuma

8. Berlaku : Sejak tanggal 20 Nopember 2014 s/d selesai


Keterangan : Orang tersebut adalah warga desa kami dan benar benar orang
tidak mampu/ miskin
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mrebet, 20 Nopember 2014
Tanda tangan Pemegang

MUDRIKAH

Anda mungkin juga menyukai