CV.

CANANG BALI
Jl. Karang Sari No.25 Sanur, Bali-Indonesia Tel. +62-361-4491833

SURAT PERNYATAAN
UNTUK PENERBITAAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
............
Nama Badan Usaha : ................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
No. Kontak : ................................................................................................................
Kode Badan Usaha : ................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan seluruh karyawan dan anggota keluarga dari
CV
.................................................................................menjadi peserta Program JKN KIS
dengan rincian kepesertaan per bulan: .......................... tahun ............ sebagai berikut :
Peserta Terdaftar pada
No Data Badan Usaha Jiwa Jiwa
Program JKN KIS
1 Jumlah Karyawan Jumlah Karyawan
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga
3 Total Total

2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan

bulan ............................. dan tidak terdapat tunggakan iuran.
3. Sudah memberikan data gaji karyawan sesuai data gaji yang sebenarnya kepada BPJS
Kesehatan dimana dasar pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi
yang berlaku yaitu terdiri dari atas komponen: Gaji pokok dan tunjangan tetap.
4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi
peserta di CV ................................................................................................................
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tim Pemeriksa Kepatuhan BPJS
Kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

............................................. ............................................
Disetujui untuk diproses Pimpinan Badan Usaha
Dengan terlebih dahulu dilakukan
Pemeriksaan Kepatuhan
Kepala Cabang BPJS Kesehatan

.................................................... .............................................