Nama : …………………………………………………………………………………….(Suami)
…………………………………………………………………………………….(Istri)
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………….
Usaha : …………………………………………………………………………………………………………….
1. Dengan ini membenarkan telah mengajukan transaksi pinjaman kepada pihak Koperasi
Karya Cipta sebesar: Rp. …………………….. (……………………..……………...) ditambah dengan
bunga dan jasa administrasi yang belum terhitung dari pinjaman pokok. Untuk
pengembalian yang telah diketahui oleh saya berdasarkan peraturan dari pihak Koperasi
sesuai dengan tanggal pengambilan pada: ………………… dan tanggal lunas ………………
maka pengembalian akan diangsur selama: ……... hari/minggu dengan besar angsuran
Rp………….. per hari/minggu. Berdasarkan hal tersebut dengan jangka waktu yang telah
diketahui dan ditetapkan maka saya bersedia dan bertanggung jawab untuk melanjutkan
transaksi pinjaman.
2. Pada saat ini saya sebagai nasabah yang tersebut diatas telah mengalami
kemacetan angsuran/jatuh tempo yang terhitung dari tanggal …………. s/d ………….
dengan besar saldo Rp. ……………….. (……………………………...). Untuk menyelesaikan
tunggakkan dan tanggung jawab kewajiban saya maka dari pihak Koperasi dengan
penuh pengertian telah memberikan perpanjangan waktu yang telah ditetapkan untuk
melunasi pinjaman saya terhitung dari tanggal …………. s/d …………. dan jika pada batas
waktu yang ditetapkan dan saya tidak dapat menyelesaikan kewajiban tersebut maka
saya siap menyerahkan barang jaminan sesuai poin pertama.
Demikian surat ini dibuat dengan akal sehat dan tanpa paksaan dari pihak lain yang
nantinya terus digunakan selama saya menjadi nasabah.
MENGETAHUI ……………………………………………
KAUNIT
NASABAH
………………………………………. ……………………………………