Nomor : .

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan Kontra Garansi Bank yang diterbitkan oleh PT. Asuransi Buana Independent guna mendukung usaha
penjaminan, atas jaminan Garansi Bank yang diterbitkan selama jangka waktu sejak tanggal .................................. s/d
................................. Maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.

. sebagai Direktur Utama dari PT. .. dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No. tanggal dan Akte
Perubahan No. Tanggal . selaku Direktur Utama demikian berhak mewakili Direksi, dan oleh
karenanya
berwenang
bertindak
untuk
dan
atas
nama
PT.

berkedudukan
...................................... ............. ..................... selanjutnya disebut TERJAMIN.

2.

sebagai Komisaris Utama dari PT. .. dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut dan oleh karenanya berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No. . tanggal .. dan Akte
Perubahan No. . Tanggal .. selaku Komisaris Utama demikian berhak mewakili Komisaris, dan oleh
karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama PT. . . berkedudukan di
................... ............................ ............... selanjutnya disebut INDEMNITOR.
Masing-masing sebagai TERJAMIN dan INDEMNITOR dan masing-masing ahli waris, pelaksana, pengurus, pengganti dan
orang-orang yang ditunjuk untuk itu, baik bertindak atas nama pribadi masing-masing maupun bertindak atas nama
perusahaan yang akan disebut kemudian, secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri, dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bersedia untuk membayar Ganti Rugi kepada PENJAMIN dan membebaskannya serta menghindarkannya
dari segala kerugian terhadap usaha tindakan berupa tagihan, tuntutan, tangung jawab, kehilangan atau biaya
apapun, termasuk biaya penasehat hukum yang oleh PENJAMIN harus dibayar sebagai akibat diterbitkannya
jaminan tersebut diatas, atau yang dikeluarkan atau yang diderita oleh PENJAMIN berhubungan dengan
tuntutan (klaim), pengeluaran lainnya yang berkaitan dengan jaminan tersebut termasuk setiap gugatan untuk
memaksakan pelaksanaan kewajiban dari pernyataan ini dan setiap perubahan, atau endorsement yang
merupakan lampirannya.
2. Bersedia untuk membayar kepada PENJAMIN suatu jumlah yang sama besarnya dengan jumlah yang
dibayarkan oleh PENJAMIN kepada Bank, selambat-lambatnya tanggal 30 (tiga puluh) hari sejak tangal
penerimaan pemberitahuan tentang pembayaran dari PENJAMIN .
3. Apabila dalam 30 (tiga puluh) hari sebagaimana dimaksud dalam butir 2 (dua) diatas, kami belum
melaksanakan seluruh pembayaran ganti rugi kepada PENJAMIN, maka kami bersedia untuk dikenakan
denda atas keterlambatan sebesar 1,5% (satu setengah persen) perbulan dari jumlah yang belum dibayar.
4. PENJAMIN tetap berhak meminta pembayaran ganti rugi kepada kami, sekalipun terjadi kesepakatan antara
kami dengan Bank dalm hal tanggung jawab dan atau besarnya pembayaran kerugian kepada Bank.
5. PENJAMIN mempunyai hak preference dalam hal Principal dan / atau INDEMNITOR dilikuidasi.
6. INDEMNITOR melepaskan hak-hak istimewanya sebagaimana diatur dalam KUH Perdata Pasal 1430, 1831,
1837, 1846, 1847, 1848, dan 1849.
Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini tunduk kepada Hukum Indonesia dan memilih domisili umum dan tetap di
Kepaniteraan Pengadilan Jakarta Barat.
Surat Pernyataan Kesediaan Membayar Ganti Rugi ini dibuat dan ditandatangan di Jakarta pada tanggal
...................................... diatas meterai cukup.
Jakarta, ....2013
Indemnitor
Pembuat Pernyataan
Materai

(..)
Komisaris Utama

(.)
Direktur Utama