SPD :090/DINKES-BMU/

/ /2022
Berangkat dari : Puskesmas Ollot
Pada Tanggal :
Ke :

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Ke :
Kepala :

(...............................) (...............................)

II.Tiba / Kembali :Puskesmas Ollot

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang se singkat-singkatny
KEPALA PUSKESMAS OLLOT

Ferawati Sjafar, Am.d Keb

NIP: 19800315 200802 2 002

III.Catatan lain-lain :
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.