SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANTON PURBOYO Bin WARDOYO

Tempat Tgl Lahir/Umur : Tanjung Karang, 29 Mei 1984 / 36 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jl. Pulau Legundi Gg. Bahuga No 22A, Kelurahan
Sukabumi, Kecamatan Sukabumi, Kota Bandar Lampung

Untuk selanjutnya disebut “ Pemberi Kuasa ” dalam hal ini memilih Domisili Hukum di
Kantor Kuasanya yang akan disebut di bawah ini, dengan ini memberi kuasa kepada:

ANSORI, SH.MH - THAMARONI USMAN, SH, MH

ISKANDAR, SH - DESWITA APRIYANI, SH

Advokat dari Kantor Hukum GINDHA ANSORI WAYKA - THAMARONI USMAN &
REKAN, Beralamat di Jalan ZA Pagar Alam No. 61 Gedong Meneng, Kota Bandar
Lampung, yang selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa’’, yang selanjutnya
baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri.

----------------------------------------KHUSUS------------------------------------
Untuk dan atas nama dari PEMBERI KUASA mewakili dan atau mendampingi dari
PEMBERI KUASA sebagai Pemohon di Pengadilan Agama Kelas I A Tanjung Karang,
mengenai Permohonan Cerai Talak terhadap Istrinya yang bernama NELITA KARLINA
Binti HERMAN, Tempat Tgl Lahir/Umur: Bukit Kemuning, 28 Agustus 1987 / 32 Tahun,
Pendidikan: Strata I (S1), Agama: Islam, Alamat: berdomisi di Jl. Pejabat RT 003 RW
002, Kelurahan Tiuh Balak Pasar, Kecamatan Baradatu, Kabupaten Way Kanan, Provinsi
Lampung. -----------------------

Untuk itu PENERIMA KUASA dikuasakan untuk menghadap dan menghadiri semua
tahap persidangan di Pengadilan Agama Kelas I A Tanjung Karang, membuat
Permohonan, Replik, Kesimpulan, mengadakan perlawanan, menyerahkan segala
sesuatu kepada kebijaksanaan hakim, meminta atau memberikan segala keterangan
yang diperlukan, menghadirkan saksi-saksi dan menyerahkan alat bukti, meminta
penetapan-penetapan, salinan-salinan, menerima, membalas dan menandatangani
surat-surat, menerima pembayaran dan menandatangani kwitansi-kwitansi, dapat
mengambil segala tindakan yang dianggap perlu dan berguna sehubungan dengan
perkara tersebut diatas, mengajukan permohonan banding dan
kasasi;------------------------------------------------------
Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (substitusi) baik sebagian
maupun seluruhnya yang dikuasakan ini kepada lain orang.-----------------------------

Bandar Lampung, Juni 2020

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

ANSORI, SH.,MH ANTON PURBOYO Bin WARDOYO

THAMARONI USMAN,SH,MH
ISKANDAR, SH
DESWITA APRIYANI, SH
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ANTON PURBOYO Bin WARDOYO

Tempat Tgl Lahir/Umur : Tanjung Karang, 29 Mei 1984 / 36 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : POLRI
Alamat : Jl. Pulau Legundi Gg. Bahuga No 22A, Kelurahan
Sukabumi, Kecamatan Sukabumi, Kota Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan siap menanggung dan menerima segala resiko hukuman yang
diberikan institusi Kepolisian Negera Republik Indonesia sebagai akibat dari mengajukan
perceraian di Pengadilan Agama Kelas I A Tanjung Karang yang saya sedang jalani saat
ini dengan mekanisme dan ketentuan yang berlaku di institusi Polri.

Demikianlah pernyataan saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun dan siapapun

Bandar Lampung, Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan,

ANTON PURBOYO Bin WARDOYO