SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum “SYAMSUDIN HASYIM“
menerangkan bahwa dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa benar “SYAMSUDIN
HASYIM “Agama ; Islam, bertempat tinggal terakhir Jl Tifa VI No.64 RT.004 RW.008 Kel.Mekarjaya
Kec.Baktijaya Kota Depok , telah meninggal dunia pada hari Minggu, tanggal 14 Maret 2010 di
Depok.

Semasa hidupnya Almarhum “SYAMSUDIN HASYIM “telah menikah / kawin 1kali secara syah
dengan seorang perempuan bernama “Maryanah” sudah meninggal dunia pada tanggal 16 oktober
2020, dari pernikahan / perkawinan memiliki keturunan 4 orang anak yang saat ini masih hidup
yaitu :
1. Nama : Andi Ilham ( Anak Kandung)
Tgl Lahir : 58 thn
Jenis Kelamin : Laki–laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl Tifa VI RT.004 RW.008 No.64
Kel.Mekarjaya Kec.Baktijaya Kota Depok
2. Nama : Andi Andalusia ( Anak Kandung)
Tgl Lahir : 55 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawati BUMN
Alamat : Jl Tifa VI RT.004 RW.008 No.64
Kel.Mekarjaya Kec.Baktijaya Kota Depok
3. Nama : Andi Miftahul Jannah ( Anak Kandung)
Tgl Lahir : 49 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Bojong RT.005 RW.020
Kel. Baktijaya Kec.Sukmajaya Kota Depok
4. Nama : Andi Muslim ( Anak Kandung)
Umur : 47 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Pajajaran Raya Rt.011 Rw.015 No.335
Kel.Mekarjaya Kec.Sukmajaya, Kota Depok

demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya tanpa tekanan / paksaan
dari pihak manapun, apabila pernyataan ini tidak benar atau ada pihak lain yang menggugat, kami
siap di tuntut sesuai dengan hukum dan perundang – undangan yang berlaku dengan tidak
melibatkan pihak manapun dan Aparat terkait.digunakan untuk balik nama

Depok, 10 Agustus 2023

Kami para ahli waris Tanda Tangan
1. Andi Ilham (Anak Kandung)
2. Andi Andalusia (Anak Kandung)
3. Andi Miftahul Jannah (Anak Kandung)
4. Andi Muslim (Anak Kandung)

SAKSI – SAKSI
KETUA RW.002 KETUA RT.002 Rw.026

Dicatat dan diagendakan di Dicatat dan diagendakan di

Kecamatan Sukmajaya Kelurahan Baktijaya
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Camat Sukmajaya Lurah Mekarjaya

...................................... .......................................
 DAFTAR HADIR AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Almarhum “ SYAMSUDIN HASYIM”,
Menghadap hadir di kantor Kelurahan Baktijaya Kecamatan Sukmajaya Kota Depok untuk
mwengurus surat ahli waris yang di gunakan untuk :
“ MELENGKAPI PERSYARATAN PERALIHAN HAK KE AHLI WARIS “ di Kelurahan
Baktijaya Kecamatan Sukmajaya Kota Depok , Selanjutnya perlu kami jelaskan bahwa tidak ada
ahli waris selain kami yang hadir dan menghadap kepada bapak dan segala resiko menjadi
tanggung jawab kami ( ahli waris )

Para Ahli Waris

N NAMA UMUR ALAMAT PEKERJAA T.TANGAN
o N
Jl. Tifa VI RT 004 Rw.008
Karyawan
1 Andi Ilham 58 thn No. 64 Kel Mekarjaya Kec Swasta
Baktijaya Kota Depok
Jl. Tifa VI No RT 004 No.
Karyawati
2 Andi Andalusia 55 thn 64 Rw.008 Kel Mekarjaya BUMN
Kec Baktijaya Kota Depok
Kp. Bojong RT 005 Rw.020
Andi Miftahul Ibu Rumah
3 Jannah
49 thn Kel Baktijaya Kec Tangga
Sukmajaya Kota Depok
Jl. Pajajaran Raya RT 011
Karyawan
4 Andi Muslim 47 thn RW.015 No.335 Kel. Swasta
Mekarjaya Kec. Sukmajaya

Demikian sebagai bahan pertimbangan.

Depok, 10 Agustus 2023

Kelurahan Mekarjaya