n n

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI PERDIM 25

KANTOR WILAYAH LAMPUNG
KANTOR IMIGRASI KELAS III NON TPI KOTABUMI
FORMULIR IZIN MASUK KEMBALI DAN PEMULANGAN
PERHATIAN
1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM.
2. Tanda asterisk (*) diisi sesuai nomor pilihan.
3. Setiap anggota keluarga yang termasuk dalam satu Dokumen Perjalanan, formulir permohonan diajukan masing-
masing.
4. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan
dua angka. CONTOH: 26 Januari 2008 2 6 0 1 0 8
1 PERMOHONAN * TGL PERMOHONAN
1. IZIN MASUK KEMBALI SATU KALI PERJALANAN
2. IZIN MASUK KEMBALI BEBERAPA KALI PERJALANAN
3. KELUAR WILAYAH INDONESIA DAN TIDAK KEMBALI
4. DEPORTASI / PEMULANGAN
2 NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN *
1. L
2. P
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR
n
KEWARGANEGARAAN

NOMOR PASPOR / DOKUMEN PERJALANAN TGL DIKELUARKAN BERLAKU S/D

n n
TEMPAT DIKELUARKAN

PEKERJAAN

ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN

TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA

TELP/HP
ALAMAT EMAIL

NAMA SPONSOR

ALAMAT SPONSOR

TELP/HP
JENIS IZIN KEIMIGRASIAN *
1. Izin Singgah 3. Kemudahan Khusus Keimigrasian 5. Izin Tinggal Tetap 7. VOA
2. Izin Kunjungan 4. Izin Tinggal Terbatas 6. BVKS 8. Nihil
NOMOR DOKUMEN / IZIN KEIMIGRASIAN TGL DIKELUARKAN BERLAKU S/D
n n
TEMPAT DIKELUARKAN

3 Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan
peraturan perundangan yang berlaku.
Tanda tangan yang diberi kuasa, Tanda tangan pemohon,

Nama yang diberi kuasa

Nomor KTP
n n
n n
4 CATATAN PETUGAS LOKET
Lampiran persyaratan:
Copy Paspor
Copy KITAS / KITAP
Copy KTP Sponsor
Copy Surat Izin Dahsuskim Paraf Petugas,
Surat Sponsor
Surat Kuasa
CATATAN PEGAWAI TATA USAHA
Alasan keluar dari wilayah Indonesia *
1. Hubungan kerja berakhir
2. Berobat
3. Berlibur
4. Deportasi
Nomor Register Tanggal Berlaku s/d
n n
Paraf Pegawai,

CATATAN PEJABAT IMIGRASI

NIORA Kelengkapan Persyaratan Lengkap Tidak

Paraf Pejim, Paraf Pejim,

Tanggal Tanggal

Daftar Cekal Tercantum Tidak Persetujuan Setuju Tidak

Kelainan Surat Ada Tidak

Paraf Pejim, KAKANIM,

Tanggal Tanggal

n n