1 Print Form

PERWAKILAN RI Perdim 14
di

OSLO

FORMULIR ISIAN UNTUK MENDAPATKAN

PASPOR/SPLP/PERPANJANGAN/PENGGANTIAN
BAGI
WARGA NEGARA INDONESIA

PERHATIAN

1. Isilah formulir dengan huruf cetak dan jelas.

2. Jika pemohon disertai anggota keluarga dibawah umur cukup mengisi 1

(satu) formulir saja.

3. Lampirkan pasfoto 3 (tiga) lembar ukuran 3 x 4 untuk masing-masing

pemohon dengan dibubuhi nama di baliknya.

4. Tanda asterisk (*) berarti :

* Lingkari jawaban/angka yang sesuai dan tuliskan jawaban/
angka tersebut di dalam kotak yang tersedia.
** Lengkapi dengan nama lama bila ada.
*** Bagi mahasiswa/pelajar : alamat kantor diisi dengan nama
perguruan tinggi dan fakultas/sekolah.

5. Pemohon mengisi halaman 2 s/d 4

6. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal, bulan, tahun,

masing-masing dinyatakan dengan 2 (dua) angka.
Contoh : 26 Januari 1984 ditulis
2 6 0 1 8 4
 2
Permohonan untuk mendapatkan/Melaporkan * PEMEGANG PASPOR NOMOR
Paspor Nomor & Berlakunya Paspor
Surat Perj. Laksana Paspor No. Perforasi No. Register
Perpanjangan Paspor
Penggantian Paspor
Perubahan/Konversi s/d

Nama lengkap** L P

Alias

Tempat & Tanggal Lahir

Alamat & No. Telepon :

a. Tetap
b. Sementara

Tanda Pengenal (SIM/IC/dll) No. Tgl

Pekerjaan/Nama Kantor***

Kewarganegaraan dulu

Oslo,

Photograph

( )

Penyelesaian oleh Pejabat Yang Berwenang

Pemberian Paspor/SPLP Pemberian Perpanjangan

Nomor Kel/Per* Tanggal Pemberian

No. Register 1A17Q Berlaku s/d

Tanggal Pemberian Diperpanjang s/d

Berlaku S/D No. Register 1B1 Kel/Per*

Oslo,
A.n. Kepala Perwakilan RI

( )
 3
Permohonan untuk mendapatkan/Melaporkan * PEMEGANG PASPOR NOMOR
Paspor Nomor & Berlakunya Paspor
Surat Perj. Laksana Paspor No. Perforasi No. Register
Perpanjangan Paspor
Penggantian Paspor
Perubahan/Konversi s/d

Nama lengkap** L P

Alias

Tempat & Tanggal Lahir

Alamat & No. Telepon :

a. Tetap
b. Sementara
c. di Indonesia

Tanda Pengenal (SIM/IC/dll) No. Tgl

Pekerjaan/Nama Kantor/Institut***

Alamat Kantor

Status Sipil* Kawin Tidak Kawin Cerai Mati Cerai Hidup

Ayah
Nama & Kewarganegaraan
Tempat & Tanggal Lahir
Paspor Nomor Tempat/Tanggal Pengeluaran

Ibu
Nama & Kewarganegaraan
Tempat & Tanggal Lahir
Paspor Nomor Tempat/Tanggal Pengeluaran

Suami/Isteri
Nama & Kewarganegaraan
Tempat & Tanggal Lahir
Paspor Nomor Tempat/Tanggal Pengeluaran
Pekerjaan Suami/isteri
 4

Bila terjadi sesuatu harap hubungi :

di Luar Negeri

Nama :

Alamat :

No. Telepon :

di Indonesia

Nama :

Alamat :

No. Telepon :

Permohonan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dengan mengingat pasal 1 ayat c UU No. 8 Drt
tahun 1955 Tindak Pidana Imigrasi jo. pasal 12 Undang-undang No. 14 tahun 1959.

Oslo,

Photograph

( )

PENYELESAIAN & CATATAN PETUGAS

Telah diberikan

a. Paspor/SPLP No. Kel/Per*

b. Register No. 1A17Q
c. Tgl. Pemberian
Berlaku s/d
d. Diperpanjang s/d
e. Register No. 1B1
f. Perubahan*
Alamat Pekerjaan Status Sipil
g. Konversi*
Paspor Perorangan/Keluarga menjadi Keluarga/Perorangan.
Oslo,
Penggantian Paspor karena :* A.n. Kepala Perwakilan RI
1. Penuh 2. Habis Berlaku
3. Rusak 4. Hilang 5. Lain-lain

( )