SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN PENSIUN

PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA BAGI

PEGAWAI NEGERI SIPIL PUSAT DAN DAERAH

KEPADA YTH
KEPALA CABANG UTAMA /CABANG
PT. TASPEN ( PERSERO )
DI

SP.4 A.

DENPASAR
MELALUI BAKN/KANWIL.BAKN X
DENPASAR

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK

1. Nama Lengkap

2. NIP. / NRP.

3. Jenis Kelamin

4. Tempat dan Tanggal Lahir

5. Pangkat / Gol. Ruang

6. Gaji Pokok Terakhir

Rp.

7. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan

Perberhentian dengan Hak Pensiun

8. Terhitung mulai tanggal

9. Instansi tempat Kerja Terakhir

10. Pernah atau akan menerima pensiun

rangkap yakni

/ Perintis Kemerdekaan Republik Indonesia ( PKRI )

11. Nomor Pensiun

12. Alamat setelah :

Kampung/Jalan * ) :

Pensiun

Pejabat Negara Ekseutif/Pejabat Negara Non Eksekutif

Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kodya

13. Uang Pensiun agar dibayarkan di * )

a.

Kantor Cabang Utama/Cab.PT.TASPEN (PERSERO ) di

b.

Kantor Pos & Giro di..

c.

BANK Pembangunan Daerah ( BPD / BRI ) CABANG KLUNGKUNG - BALI

Dengan ini mengajukan permohonan Pensiun Pertama dan Tabungan Hari Tua ( THT ). Apabila keterangan yang saya
berikan tersebut diatas tidak benar, maka saya bersedia dan wajib mengganti semua kerugian kepada PT.TASPEN.
(PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk mendapat penyelesaian.

SEMARAPURA,
PEMOHON
Disyahkan Oleh Instansi :
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN KLUNGKUNG

(
NIP. .

.)

)
NIP. .