KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI DAN WARISAN BELUM TERBAGI
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi.(Lihat petunjuk )

Jenis Pendaftaran Permohonan Wajib Pajak Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHP/LHPt:

(diisi petugas)
Kategori 1. Orang Pribadi
2. Wanita yang telah hidup terpisah berdasarkan putusan hakim (HB)
3. Istri dengan perjanjian pemisahan penghasilan dan harta (PH)
4. Istri memilih menjalankan hak dan kewajiban perpajakan terpisah (MT)
5. Warisan yang belum terbagi sebagai satu kesatuan menggantikan yang berhak (WBT)

Status Pusat - Cabang

Pusat

Cabang/OPPT NPWP Pusat :

Istri Kebangsaan :
Suami
NPWP/Nomor :
Paspor Suami
A. IDENTITAS WAJIB PAJAK
1. Nama Wajib Pajak*

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal Lahir* (tgl-bln-thn) /

3. Status Perkawinan 1. Kawin 2. Tidak Kawin

4. Nomor Kartu Keluarga

5. Kebangsaan Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

6. Nomor Telepon/Telepon Seluler

(Handphone)*

7. Nomor Faksimile

8. Surel (Email )*

A2. IDENTITAS WAKIL WAJIB PAJAK WARISAN BELUM TERBAGI

1. Nama Wakil Wajib Pajak*

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal Lahir* (tgl-bln-thn) /

3. Status Perkawinan 1. Kawin 2. Tidak Kawin

4. Nomor Kartu Keluarga

5. Kebangsaan Indonesia NIK

Asing Negara Asal

No. Paspor

No. KITAS/KITAP:

6. Nomor Telepon/Telepon Seluler

(Handphone)*
7. Surel (Email )*

B. SUMBER PENGHASILAN*
Pekerjaan dalam hubungan kerja KLU
(sebagai karyawan)
Diisi oleh petugas
Kegiatan Usaha KLU

Diisi oleh petugas

Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan Ya Tidak
Metode Pembukuan/Pencatatan Pencatatan Pembukuan Periode Pembukuan s.d.
Pekerjaan Bebas KLU

Diisi oleh petugas

 Merk Dagang/Usaha
Memiliki Karyawan Ya Tidak
Metode Pembukuan/Pencatatan Pencatatan Pembukuan Periode Pembukuan s.d.
Lainnya KLU

Diisi oleh petugas

Perkiraan Penghailsan Per Bulan Kurang dari Rp 4.500.000 Rp 4.500.000 s.d. Rp 9.999.999

Rp 10.000.000 s.d. Rp 14.999.999 Rp 15.000.000 s.d. Rp 19.999.999

Rp 20.000.000 atau lebih

C.*ALAMAT*
1. Alamat tempat tinggal menurut keadaan yang sebenarnya
Jalan

Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi

2. Alamat sesuai KTP (tidak perlu diisi apabila sama dengan alamat tempat tinggal menurut keadaan yang sebenarnya)
Jalan

Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi

3. Alamat Tempat Usaha (bukan karyawan/pegawai)

Jalan

Blok
Nomor RT / RW /
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Kode Pos
Provinsi

D. PERNYATAAN
Dengan terbitnya NPWP, saya menyatakan: akan melaksanakan hak dan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perpajakan.

belum akan melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perpajakan dengan alasan belum terpenuhi syarat objektif sebagai Wajib Pajak pada
saat pernyataan ini dibuat dan akan melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan apabila memenuhi
syarat objektif. (Hanya dapat dipilih oleh orang pribadi yang tidak memenuhi syarat objektif sebagai Wajib
Pajak. Wajib Pajak akan ditetapkan sebagai Wajib Pajak Non Efektif)

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

…………………….., tanggal ……………………………

Petugas, Pemohon,

Telah diteliti :
Lengkap dan Benar

WP Belum terdaftar sebelumnya ……………………………… ……………………………….

 SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPATKAN INFORMASI PERPAJAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak/NPWP : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat/ Lokasi Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan Usaha/Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah mengajukan permohonan pendaftaran NPWP dan/atau telah
dikukuhkan sebagai PKP dengan data tersebut di atas tanpa paksaan dan bersedia memenuhi kewajiban perpajakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, dan telah mendapat/memperoleh informasi/penjelasan mengenai hak dan kewajiban
perpajakan meliputi:
A. Kewajiban PPh
Melakukan penyetoran pajak terutang dan melaporkan Surat Pemberitahuan (SPT) sesuai batas waktu yang ditentukan, yaitu:

Jenis
No. Jenis Pajak Batas Waktu Penyetoran Batas Waktu Pelaporan
Laporan
Tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
1. PPh Pasal 25 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
2. PPh Pasal 4 ayat (2) SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
3. PPh Pasal 21/26 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Paling lama 7 (tujuh) hari setelah tanggal
PPh Pasal 22 yang
pelaksanaan pembayaran atas Paling lama 14 hari setelah
4. dipungut Bendahara SPT Masa
penyerahan barang yang dibiayai dari Masa Pajak berakhir.
Pengeluaran
belanja Negara atau belanja Daerah.
Tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
5. PPh Pasal 23 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
SPT Tahunan PPh Akhir Bulan Maret setelah tahun pajak Akhir Bulan Maret setelah
6. SPT Tahunan
Orang Pribadi berakhir tahun pajak berakhir
SPT Tahunan PPh Akhir Bulan April setelah tahun pajak Akhir Bulan April setelah
7. SPT Tahunan
Badan berakhir tahun pajak berakhir

Adapun dikemudian hari ternyata saya lalai tidak melaksanakan kewajiban tersebut di atas, maka bersedia dikenakan sanksi
administrasi sesuai UU Nomor 6 Tahun 1983 Tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah
terakhir dengan UU Nomor 16 tahun 2009 (UU KUP), antara lain :
1. Bunga sebesar 2% dari pajak yang harus/kurang dibayar, apabila terlambat/tidak menyetor pajak;
2. Denda sebesar Rp 100.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Masa Lainnya;
3. Denda sebesar Rp 100.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi;
4. Denda sebesar Rp 1.000.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Tahunan PPh Badan.

B. Kewajiban PPN
- Melaporkan diri untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) sesuai ketentuan
- Membuat Faktur Pajak untuk setiap penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak.
- Melakukan penyetoran pajak terutang dan melaporkan SPT sesuai batas waktu yang ditentukan, yaitu:
Batas Waktu Jenis
No. Jenis Pajak Batas Waktu Penyetoran
Pelaporan Laporan
Akhir bulan berikutnya setelah masa Paling lama akhir bulan
1. PPN/PPnBM pajak berakhir & sebelum SPT masa berikutnya setelah SPT Masa
PPN disampaikan. Masa Pajak berakhir.
PPN & PPnBM dipungut Paling lama 7 (tujuh) hari setelah
Paling lama akhir bulan
oleh Bendahara tanggal pelaksanaan pembayaran
2. berikutnya setelah SPT Masa
Pengeluaran sebagai kepada PKP Rekanan Pemerintah
Masa Pajak berakhir.
Pemungut PPN melalui KPPN.

Adapun dikemudian hari ternyata saya lalai tidak melaksanakan kewajiban tersebut di atas, maka bersedia dikenakan sanksi
administrasi berupa bunga dan/atau denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Baubau, .........................20.....

Meterai
RP.6000

..............................................