KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK INSTANSI PEMERINTAH
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)

Jenis Pendaftaran: Permohonan Wajib Pajak Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHP/LHPt:

(diisi petugas)
Kategori 1. Instansi Pemerintah Pusat

2. Instansi Pemerintah Daerah

3. Instansi Pemerintah Desa

Kode Satker/Kode Wilayah Desa*:

A.IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Instansi Pemerintah*

2. Alamat Instansi Pemerintah:*

Jalan

Blok

Nomor RT / RW /

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Provinsi

Nomor Telepon* No Fax

Nomor Telepon Seluler (handphone) *

Surel (email)*

3. Identitas kepala Instansi Pemerintah, kuasa pengguna anggaran, pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan, atau kepala desa *:
Nama Pegawai

NIK

NPWP

4. ldentitas Pejabat Bendahara Pengeluaran atau perangkat desa yang melaksanakan pengelolaan keuangan desa*:
Nama Pegawai

NIK

NPWP

5. Identitas Pejabat Bendahara Penerimaan:

Nama Pegawai

NIK

NPWP

B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap.

……………, tanggal ……………………………….

Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

WP Belum Terdaftar Sebelumnya

……………………………….. …………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPATKAN INFORMASI PERPAJAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak/NPWP : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat/ Lokasi Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan Usaha/Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah mengajukan permohonan pendaftaran NPWP dan/atau telah
dikukuhkan sebagai PKP dengan data tersebut di atas tanpa paksaan dan bersedia memenuhi kewajiban perpajakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, dan telah mendapat/memperoleh informasi/penjelasan mengenai hak dan kewajiban
perpajakan meliputi:
A. Kewajiban PPh
Melakukan penyetoran pajak terutang dan melaporkan Surat Pemberitahuan (SPT) sesuai batas waktu yang ditentukan, yaitu:

Jenis
No. Jenis Pajak Batas Waktu Penyetoran Batas Waktu Pelaporan
Laporan
Tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
1. PPh Pasal 25 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
2. PPh Pasal 4 ayat (2) SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
3. PPh Pasal 21/26 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Paling lama 7 (tujuh) hari setelah tanggal
PPh Pasal 22 yang
pelaksanaan pembayaran atas Paling lama 14 hari setelah
4. dipungut Bendahara SPT Masa
penyerahan barang yang dibiayai dari Masa Pajak berakhir.
Pengeluaran
belanja Negara atau belanja Daerah.
Tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
5. PPh Pasal 23 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
SPT Tahunan PPh Akhir Bulan Maret setelah tahun pajak Akhir Bulan Maret setelah
6. SPT Tahunan
Orang Pribadi berakhir tahun pajak berakhir
SPT Tahunan PPh Akhir Bulan April setelah tahun pajak Akhir Bulan April setelah
7. SPT Tahunan
Badan berakhir tahun pajak berakhir

Adapun dikemudian hari ternyata saya lalai tidak melaksanakan kewajiban tersebut di atas, maka bersedia dikenakan sanksi
administrasi sesuai UU Nomor 6 Tahun 1983 Tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah
terakhir dengan UU Nomor 16 tahun 2009 (UU KUP), antara lain :
1. Bunga sebesar 2% dari pajak yang harus/kurang dibayar, apabila terlambat/tidak menyetor pajak;
2. Denda sebesar Rp 100.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Masa Lainnya;
3. Denda sebesar Rp 100.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi;
4. Denda sebesar Rp 1.000.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Tahunan PPh Badan.

B. Kewajiban PPN
- Melaporkan diri untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) sesuai ketentuan
- Membuat Faktur Pajak untuk setiap penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak.
- Melakukan penyetoran pajak terutang dan melaporkan SPT sesuai batas waktu yang ditentukan, yaitu:
Batas Waktu Jenis
No. Jenis Pajak Batas Waktu Penyetoran
Pelaporan Laporan
Akhir bulan berikutnya setelah masa Paling lama akhir bulan
1. PPN/PPnBM pajak berakhir & sebelum SPT masa berikutnya setelah SPT Masa
PPN disampaikan. Masa Pajak berakhir.
PPN & PPnBM dipungut Paling lama 7 (tujuh) hari setelah
Paling lama akhir bulan
oleh Bendahara tanggal pelaksanaan pembayaran
2. berikutnya setelah SPT Masa
Pengeluaran sebagai kepada PKP Rekanan Pemerintah
Masa Pajak berakhir.
Pemungut PPN melalui KPPN.

Adapun dikemudian hari ternyata saya lalai tidak melaksanakan kewajiban tersebut di atas, maka bersedia dikenakan sanksi
administrasi berupa bunga dan/atau denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Baubau, .........................20.....

Meterai
RP.6000

..............................................