KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADAN

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi.(Lihat petunjuk)

Jenis Pendaftaran: Permohonan Wajib Pajak Pendaftaran Secara Jabatan

Nomor LHP/LHPt:

(diisi oleh petugas)

NPWP Pusat (diisi untuk pendaftaran wajib pajak dengan status Cabang)
Status Pusat / Cabang*: Pusat Cabang

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Bentuk Badan 1. Perseroan Terbatas (PT) 2. Perseroan Komenditer (CV) 3. Perseroan lainnya

4. BUMN/BUMD 5, Firma (Fa) 6. Kongsi

7. Koperasi 8. Dana Pensiun 9. Persekutuan dan Perkumpulan

10. Yayasan 11. Organisasi massa 12. Organisasi Sosial Politik

13. Organisasi lainnya 14. Kontrak Investasi Kolektif 15. Bentuk Usaha Tetap (BUT)

16. Penyelenggara Kegiatan 17. Kantor Perwakilan Perusahaan Asing 18. Kerjasama Operasi (KSO/JO)

19. Lembaga dan bentuk badan lainnya

2. Permodalan/Kepemilikan* PMA PMD Pemerintah Lainnya

3. Nama Wajib Pajak*

4. Alamat tempat kedudukan/tempat kegiatan usaha*:

Jalan

Blok

Nomor RT / RW /

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Kode Pos

Provinsi
Telepon / Faksimile dan Email
Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Telepon Seluler (handphone)*

Surel (Email)*

5. Dokumen Dasar Pendirian dan/atau perubahan terakhir :

Nomor Dokumen Pendirian*

Tempat/Tanggal Dokumen* (tgl-bln-thn) /

Nama Notaris/Pejabat Penandatangan*

Nomor Dokumen Perubahan

6. Tahun Buku* s.d.

7. Jenis Usaha / Kegiatan*

(Diisi oleh Petugas)

8. Merk Dagang / Usaha

 9. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab
Nama*

Jabatan*

Kebangsaan* Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

No. Paspor:

No. KITAS/KITAP:

NPWP
Alamat tempat tinggal sesuai dokumen identitas diri* :
Jalan

Blok

Nomor RT / RW /

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kota/Kabupaten

Provinsi

Kode Pos
Nomor Telepon/Telepon Seluler
(Handphone)*
Surel (email) *

C. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

…………………….., tanggal ……………………………

Telah diteliti : Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

WP Belum terdaftar sebelumnya

……………………………… ……………………………….
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN IDENTITAS PENGURUS WAJIB PAJAK BADAN
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda silang (x) pada kotak jawaban yang sesuai. Bagian yang memiliki tanda bintang (*) wajib diisi. (Lihat petunjuk)

(Lampiran ini dapat diperbanyak seuai dengan jumlah pengurus)

I. PENGURUS
1. Nama*

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

3. Posisi dalam Badan*

4. Kebangsaan* Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

Nomor Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. NPWP
Nomor Telepon/Nomor Telepon Seluler
6. (handphone)*

7. Surel (email) *

II. PENGURUS
1. Nama*

Gelar Depan Gelar Belakang

2. Tempat/Tanggal lahir (tgl-bln-thn) /

3. Posisi dalam Badan*

4. Kebangsaan* Indonesia NIK:

Asing Negara Asal:

Nomor Paspor:

No. KITAS/KITAP:

5. NPWP*
Nomor Telepon/Nomor Telepon Seluler
6. (handphone)*

7. Surel (email) *

……………, tanggal ……………………………….

Telah diteliti: Petugas, Pemohon,

Lengkap dan Benar

…………………………………………… …………………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENDAPATKAN INFORMASI PERPAJAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Wajib Pajak/NPWP : ………………………………………………………………………………………………………………
Alamat/ Lokasi Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………
Kegiatan Usaha/Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah mengajukan permohonan pendaftaran NPWP dan/atau telah
dikukuhkan sebagai PKP dengan data tersebut di atas tanpa paksaan dan bersedia memenuhi kewajiban perpajakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, dan telah mendapat/memperoleh informasi/penjelasan mengenai hak dan kewajiban
perpajakan meliputi:
A. Kewajiban PPh
Melakukan penyetoran pajak terutang dan melaporkan Surat Pemberitahuan (SPT) sesuai batas waktu yang ditentukan, yaitu:

Jenis
No. Jenis Pajak Batas Waktu Penyetoran Batas Waktu Pelaporan
Laporan
Tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
1. PPh Pasal 25 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
2. PPh Pasal 4 ayat (2) SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
3. PPh Pasal 21/26 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
Paling lama 7 (tujuh) hari setelah tanggal
PPh Pasal 22 yang
pelaksanaan pembayaran atas Paling lama 14 hari setelah
4. dipungut Bendahara SPT Masa
penyerahan barang yang dibiayai dari Masa Pajak berakhir.
Pengeluaran
belanja Negara atau belanja Daerah.
Tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya Paling lama 20 hari setelah
5. PPh Pasal 23 SPT Masa
setelah Masa Pajak berakhir Masa Pajak berakhir
SPT Tahunan PPh Akhir Bulan Maret setelah tahun pajak Akhir Bulan Maret setelah
6. SPT Tahunan
Orang Pribadi berakhir tahun pajak berakhir
SPT Tahunan PPh Akhir Bulan April setelah tahun pajak Akhir Bulan April setelah
7. SPT Tahunan
Badan berakhir tahun pajak berakhir

Adapun dikemudian hari ternyata saya lalai tidak melaksanakan kewajiban tersebut di atas, maka bersedia dikenakan sanksi
administrasi sesuai UU Nomor 6 Tahun 1983 Tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah diubah
terakhir dengan UU Nomor 16 tahun 2009 (UU KUP), antara lain :
1. Bunga sebesar 2% dari pajak yang harus/kurang dibayar, apabila terlambat/tidak menyetor pajak;
2. Denda sebesar Rp 100.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Masa Lainnya;
3. Denda sebesar Rp 100.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi;
4. Denda sebesar Rp 1.000.000,- apabila terlambat/tidak melaporkan SPT Tahunan PPh Badan.

B. Kewajiban PPN
- Melaporkan diri untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) sesuai ketentuan
- Membuat Faktur Pajak untuk setiap penyerahan Barang Kena Pajak dan/atau Jasa Kena Pajak.
- Melakukan penyetoran pajak terutang dan melaporkan SPT sesuai batas waktu yang ditentukan, yaitu:
Batas Waktu Jenis
No. Jenis Pajak Batas Waktu Penyetoran
Pelaporan Laporan
Akhir bulan berikutnya setelah masa Paling lama akhir bulan
1. PPN/PPnBM pajak berakhir & sebelum SPT masa berikutnya setelah SPT Masa
PPN disampaikan. Masa Pajak berakhir.
PPN & PPnBM dipungut Paling lama 7 (tujuh) hari setelah
Paling lama akhir bulan
oleh Bendahara tanggal pelaksanaan pembayaran
2. berikutnya setelah SPT Masa
Pengeluaran sebagai kepada PKP Rekanan Pemerintah
Masa Pajak berakhir.
Pemungut PPN melalui KPPN.

Adapun dikemudian hari ternyata saya lalai tidak melaksanakan kewajiban tersebut di atas, maka bersedia dikenakan sanksi
administrasi berupa bunga dan/atau denda sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

Baubau, .........................20.....

Meterai
RP.6000

..............................................