n n

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI PERDIM 23

KANTOR WILAYAH LAMPUNG
KANTOR IMIGRASI KELAS III NON TPI KOTABUMI
FORMULIR PERPANJANGAN ATAU ALIH STATUS IZIN TINGGAL KUNJUNGAN
Form of Extension or Conversion of Visit Permit
PERHATIAN - Attention
1. Isi formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA HITAM.
Fill out this form using CAPITAL LETTERS and BLACK INK .
2. Tanda asterisk (*) berarti diisi sesuai nomor pilihan.
Fill the box with asterisk (*) with suitable choice.
3. Cara pengisian tanggal adalah dengan urutan tanggal-bulan-tahun, masing-masing dinyatakan dengan
dua angka. CONTOH: 26 Januari 2008
Fill the date boxes with date-month-year in sequence, each of it consists two digits.
EXAMPLE: 26 January 2008 2 6 0 1 0 8
1 PERMOHONAN - Application * TGL PERMOHONAN
1. PERPANJANGAN IZIN TINGGAL KUNJUNGAN - Extension of Visit Permit Date of Application
2. ALIH STATUS IZIN TINGGAL KUNJUNGAN KE ITAS - Conversion of Visit Permit to
Limited Stay Permit
2 NAMA LENGKAP - Full Name JENIS KELAMIN - Sex *
1. L - Male
2. P - Female
TEMPAT LAHIR - Place of Birth TGL LAHIR - Date of Birth
n
KEWARGANEGARAAN - Nationality

NOMOR PASPOR - Passport Number TGL DIKELUARKAN - Date of Issue

n
TEMPAT DIKELUARKAN - Place of Passport Issue BERLAKU S/D - Expiry Date
n
PEKERJAAN DI LUAR NEGERI - Occupation Abroad

ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN - Address of Office / Occupation

TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL DI INDONESIA - Address of Residence in Indonesia

TELP/HP
ALAMAT EMAIL - Email Address

NAMA PENJAMIN - Name of Reference

ALAMAT PENJAMIN - Address of Reference

TELP/HP
ALAMAT EMAIL - Email Address

NAMA KELUARGA DI LUAR NEGERI - Name of Family Abroad

ALAMAT KELUARGA DI LUAR NEGERI - Address of Family Abroad

TELP/HP
ALAMAT EMAIL - Email Address

n n
n n
2 ALASAN PERPANJANGAN ATAU KONVERSI - Reason for Extension or Conversion

All of the statement and data declared in this form is legal and based on real situation. Should in the future be found that
this statement is not true, I am willing to be sued according to the prevailing regulation.
TANDA TANGAN YANG DIBERI KUASA, TANDA TANGAN PEMOHON,
Signature of the Given Authorization Signature of Applicant

NAMA - Name
No. KTP - IC Num.
3 CATATAN PETUGAS LOKET
Lampiran persyaratan:
Surat Jaminan dari Penjamin
Copy Paspor / Dokumen Perjalanan
Copy KTP Penjamin
Copy Akte Kelahiran
Copy Akte Perkawinan / Surat Nikah
Surat Rekomendasi dari Instansi Terkait
Surat Kuasa Paraf Petugas,

CATATAN PEGAWAI TATA USAHA

Nomor Visa Indeks Visa
Tempat Dikeluarkan Tanggal
Tempat Masuk ke Indonesia Tanggal
n
Perpanjangan sebelumnya pada Kanim Berlaku s/d
n
Nomor Register Perpanjangan Izin Kunjungan Tanggal Berlaku s/d
n n
Dikonversi menjadi ITAS
Nomor Persetujuan Kakanwil Kemenkumham Tanggal
n
Nomor Persetujuan Dirjenim Tanggal
n
Paraf Pegawai,

CATATAN PEJABAT IMIGRASI

NIORA Kelengkapan Persyaratan Lengkap Tidak

Paraf Pejim, Paraf Pejim,

Tanggal Tanggal

Daftar Cekal Tercantum Tidak Persetujuan Setuju Tidak

Kelainan Surat Ada Tidak

Paraf Pejim, KAKANIM,

Tanggal Tanggal

n n