FORMULIR DATA PELAMAR
APPLICANT DATA FORM
Formulir lamaran kerja ini akan saya isi dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya. Apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan perusahaan yang berlaku.
I hereby acknowledge that all information I will fill in this form are true and accurate to the best of my knowledge. Should there
be any false information. I'm willing to receive any sanctions according to company's regulation
Nama Lengkap (Sesuai KTP) Neneng Handayani Photograph
Full Name (According to ID Card)
Nama Panggilan Neneng
Nick Name
Posisi yang Dilamar Regional Manager
Position applied
Sumber Informasi Lowongan Dari Teman
Information about this vacancy
DATA PRIBADI / PERSONAL DATA
Tempat / Tgl Lahir Maros/ 02 Februari 1980 Status Pernikahan Cerai
Place / Date of Birth Marital Status
Jenis Kelamin Wanita Tanggal Pernikahan
Gender Date of Marriage
Agama Islam Nomor KTP 7371014202800010
Religion ID Card Number
Suku Bugis - Sunda Nomor SIM
Ethnic Driving License no
Golongan Darah O Nomor NPWP 78.484.465.6-805.000
Blood Type NPWP Number
No. Hand Phone .081380049950 Nomor Jamsostek
Hand Phone Number Jamsostek Number
Tinggi / Berat badan 160/58 Kendaraan yandimiliki q Motor tipe :
Height / Weight Owned Vehicle Motorcycle type
Alamat Email nnghandayani80@gmail.com q Mobil tipe : ……………………….
Email Address Car type
ALAMAT / ADDRESS
Alamat Sekarang KP. PASIR KALONCING KEL. KADUAGUNG TENGAH Alamat KTP KP. PASIR KALONCING KEL. KADUAGUNG TENGAH
Current Address KEC.CIBADAK, RANGKASBITUNG KTP Address KEC.CIBADAK, RANGKASBITUNG
LEBAK - BANTEN LEBAK - BANTEN
Kota RANGKASBITUNG Kota RANGKASBITUNG
City City
Kode Pos 42351 Kode Pos 42351
Post Code Post Code
No. Telephone .081380049950 No. Telephone .081380049950
Telephone Number Telephone Number
Tinggal Sejak Mar-17 Tinggal Sejak Tahun
Residence Since Year Residence Since Year
Status Rumah q Milik Sendiri q Kos Status Rumah q Milik Sendiri q Kos
Residence Status Own Rental Room Residence Status Own Rental Room
q√ Milik Orang Tua q Kontrak q√ Milik Orang Tua q Kontrak
Parents house Rental House Parents house Rental House
q Lain - lain : q Lain - lain :
Others Others
INFO KONTAK DARURAT / EMERGENCY CONTACT INFO
KELUARGA YANG TINGGAL SATU RUMAH
Nama No. Telephone
Name Telephone Number
Alamat Rumah No. Hand Phone
Home Address Hand phone Number
Hubungan
Relation
1/5
KELUARGA YANG TIDAK TINGGAL SATU RUMAH
Nama TATY HARTATY No. Telephone
Name Telephone Number
Alamat Rumah BTN KADUAGUNG INDAH BLOK B 141 No. Hand Phone .082310403098
Home Address RANGKASBITUNG Hand phone Number
LEBAK - BANTEN Hubungan Kakak Kandung
Relation
DATA KELUARGA / FAMILY DATA
DATA ORANG TUA
Hubungan Nama Lengkap Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Organisasi
Relation Full Name Date of Birth Education Occupation Organization
Ayah ABD. HARIS HALIM ( ALM ) -
Father
Ibu HJ. ROHAYATI ( ALM )
Mother
Alamat Orang Tua Kode Pos
Parent Address Post Code
No. Hand Phone
Hand phone Number
Kota No. Telephone
City Telephone Number
DATA SAUDARA KANDUNG
Hubungan Nama Lengkap Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Organisasi
Relation Full Name Date of Birth Education Occupation Organization
Saudara TATY HARTATY 12-Dec-70 SMP IRT -
Brother /
Sister FATMAWATI 14 Apr 81 SMA WIRASWASTA
SUKMAWATY 29 Oct 85 S1 IRT
DATA SUAMI / ISTRI / ANAK / HUSBAND / WIFE / CHILDREN DATA
Hubungan Nama Lengkap Tgl. Lahir Pendidikan Pekerjaan Organisasi
Relation Full Name Date of Birth Education Occupation Organization
Suami / Istri
Husband/Wife
Anak NURUL KHUMAERAH 6-Nov-11 SD -
Child
NURUL FAKHIRAH 19-May-14 - -
PENDIDIKAN FORMAL / FORMAL EDUCATION
Tingkat Nama Sekolah Jurusan Kota Periode (dari-sampai) Berijasah Nilai / IPK
Level Name of School Major City Period (from-to) Certificated Score/GPA
Universitas
University
Diploma
Associate Degree
SMU SEKOLAH MENENGAH ANA
ANALIS KIMIA MAKASSAR 1995 - 19999
Senior High School
SMP SMP SWASTA SEMEN TONASA PANGKEP 1992 - 1995
Junior High School
SD SD NEG 3 SEMEN TONASA PANGKEP 1986 - 1992
Elementary School
2/5
PENDIDIKAN NON FORMAL (KURSUS) / NON FORMAL EDUCATION (COURSE)
Jenis Kursus Penyelenggara Kota Periode (dari-sampai) Berijasah
Kind of Course Name of Institution City Period (from-to) Certificated
PENATARAN & LOKAKARYA / SEMINAR & WORKSHOP
Judul Penyelenggara Kota Periode (dari-sampai) Berijasah
Title Name of Institution City Period (from-to) Certificated
PENGALAMAN ORGANISASI / ORGANIZATIONAL EXPERIENCE
Nama Organisasi Jabatan Kota Periode (dari-sampai)
Organizational Name Position City Period (from-to)
KEMAMPUAN BAHASA ASING / LANGUAGE PROFICIENCY
Bahasa Menulis Berbicara Mendengarkan Membaca
Language Writing Speaking Listening Reading
Isilah dengan Baik Sekali, Baik atau Cukup (Please fill with Excellent, Good or Fair)
KETRAMPILAN / SKILL
KETRAMPILAN KOMPUTER / COMPUTER LITERACY KETRAMPILAN LAIN / OTHER SKILL
Jenis Program Aplikasi Jenis Diskripsi
Program Type Application Type Description
PENGALAMAN KERJA / WORKING EXPERIENCE
PENGALAMAN KERJA TERAKHIR / RECENT WORKING EXPERIENCE
Nama Perusahaan PT. PRATAPA NIRMALA (FAHRENHEIT) Alamat Perusahaan JL. RADEN SALEH NO.4 - JAKARTA PUSAT
Name of Company Company's Address
Bidang Usaha FARMASI
Business Field
Jabatan AREA MANAGER No. Telephone (021) 3903093
Position Telephone Number
Periode Kerja 07 JANUARI 2008 - 13 MARET 2017 Nama Atasan Langsung PAK ERWIN
Working Period Name of Direct Supervisor
Pendapatan / bulan 7 JT Jabatan Atasan Langsung REGIONAL MANAGER
Salary / month Position of Direct Supervisor
Alasan Berhenti INGIN KELUAR DARI KOTA MAKASSAR
Reason for Leaving
Uraian Tugas Melakukan kunjungan ke dokter dokter dengan mempromosikan produk, sampai tercapai kesepakatan deal.
Job Description Setelah itu melakukan maintenance
3/5
Struktur Organisasi
Organization Structure
PENGALAMAN KERJA LAIN / OTHER WORKING EXPERIENCE
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
Name of Company Company's Address
Bidang Usaha
Business Field
Jabatan No. Telephone
Position Telephone Number
Periode Kerja Nama Atasan Langsung
Working Period Name of Direct Supervisor
Pendapatan / bulan Jabatan Atasan Langsung
Salary / month Position of Direct Supervisor
Alasan Berhenti
Reason for Leaving
Uraian Tugas
Job Description
Struktur Organisasi
Organization Structure
2
Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
Name of Company Company's Address
Bidang Usaha
Business Field
Jabatan No. Telephone
Position Telephone Number
Periode Kerja Nama Atasan Langsung
Working Period Name of Direct Supervisor
Pendapatan / bulan Jabatan Atasan Langsung
Salary / month Position of Direct Supervisor
Alasan Berhenti
Reason for Leaving
Uraian Tugas
Job Description
4/5
Struktur Organisasi
Organization Structure
REFERENSI / REFERENCE
Nama Jabatan / Pekerjaan Nama Perusahaan / Lembaga Alamat & No. Telephone Hubungan
Name Position / Occupation Name of Company / Institution Address & Phone Number Relationship
ERWIN REGIONAL MANAGER NUCLEUS FARMA MAKASSAR TEMAN
.081355448333
INFORMASI LAIN-LAIN / OTHER INFORMATION
Jenis Pekerjaan yang Anda sukai MARKETING
Type of job your prefer
Lokasi Pekerjaan yang Anda sukai q Kantor q Pabrik q Lain - lain ……………………….
Location of job your prefer Office Factory Others
q√ Lapangan q Laboratorium
Field Laboratory
Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja ? KAPAN AJA
If accepted, when are you ready to start working ?
Besar gaji yang diinginkan THP 7 JT diluar dari BBM, tol dan parkir
Expected salary
Fasilitas yang diharapkan MOBIL
Expected facility
Orang-orang yang Anda kenal dlm perusahaan ini ? PAK EDO, PAK ERWIN, PAK REINALDO BALIK
Persons you know to be working in this company ?
3 (tiga) kelebihan yang Anda miliki KEMAPUAN MELOBY
3 (three) strenght that you have KEMAPUAN UNTUK DEAL
KEMAPUAN MAINTENANCE
3 (tiga) kelemahan yang Anda miliki ADMINISTRASI
3 (three) weakness that you have
Penyakit berat yang pernah diderita & kapan ? TDK ADA
Any serious illness contracted and when ?
Keterlibatan perkara pidana, kapan & masalah apa ? TDK PERNAH
Court offense, when and what case ?
Bila Anda sedang dalam proses seleksi di perusahaan lain, sebutkan nama perusahaan tsb, posisi yang Anda lamar dan seberapa jauh
proses tersebut ? TIDAK ADA
If you are being processed at others company, please mention the company's name, your applied position and how far is the process?
Tuliskan keterangan lain yang ingin Anda sampaikan dan perlu untuk diketahui
Please write any additional explanation you need to inform and need to be know
HIRE
Tanda Tangan For Office Use Only REJECT
Interview by: Verified by :
2 ............................................ Approved by :
3 ............................................
5/5
