SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MERUBAH DATA NIB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : AKMALUDIN,SKM
Jabatan : PEMIIK KLINIK
Nama Perusahaan : KLINIK SUMBER MITRA
Alamat Perusahaan : JL. TELUK LAMPUNG GG SUMBER NO 31
....................................................................................................
Kelurahan : PIDADA
Kecamatan : PANJANG
No. Tlp / HP : 081314407398

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa klinik sumber mitra tidak pernah melakukan perubahan
data NIB

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

  Bandar Lampung ,22 November 2022

Pemohon,

Materai 10.000

AKMALUDIN, SKM