SURAT PERMOHONAN PERLAKUAN KHUSUS

Yth. Kepala KCU TASPEN BANDAR LAMPUNG

di -
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................................
No. KTP : .......................................................................................................................
No. Telp : .......................................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................................
Mitra Bayar : .......................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan agar penerima pensiun tersebut di bawah ini:
Nama : Sarkun
Notas : 46001832400
Alamat : Jl. Tamin Gg. H. Abdul Rahman – Gg. Ki Arpan No. 32 RT. 08 LK. I
Kel. Sukajawa Baru Kec. Tanjungkarang Barat Bandar Lampung
No. Telp : 08127926483
Juru Bayar : BTPN KC Bandar Lampung

Agar dapat masuk ke dalam daftar Taspen Perlakuan Khusus disebabkan karena sakit dan tidak
dapat melakukan aktivitas apapun.

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, bertanggungjawab atas kebenaran data dan sanggup
mengganti kerugian negara apabila dikemudian hari terjadi keterlanjuran bayar sebagai akibat
dari kepesertaan dalam Taspen Perlakuan Khusus.

Yang membuat permohonan,

Catatan:
1. Otentikasi secara manual
2. Layanan Kunjungan Pembayaran Pensiun
3. Kode DAPEM sesuai kode otentikasi