SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SISWA

UNTUK VAKSIN COVID-19

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua / Wali Siswa :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………………………………
Tempat/ Tgl.Lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah :……………………………………………………………………………………….
NIS :……………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No Telp/HP : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa Vaksinasi
Covid -19 terhadap anak saya.

Dari penjelasan dan informasi yang diterima , saya memahami segala hal yang berhubungan dengan tindakan
medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sukaresmi, ……………………………...
Orang Tua / Wali Siswa

(………………………………………)
Catatan :
Jika menyatakan TIDAK SETUJU, silakan sampaikan alasan di bawah ini
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………