Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD)

Kepada Yth:
Kepala Dinas Penanaman Modal,
Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan
Tenaga Kerja Kabupaten Solok
di
Arosuka

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Umpi Asparingga

Tempat/ Tgl. Lahir : Padang / 1 Oktober 1992
Pendidikan : S1 Profesi Dokter
Alamat Tempat Praktek : Jr. Sungai Lasi, Nagari Pianggu, Kec IX Koto
Sungai Lasi

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Dokter (SIPD,
sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Surat permohonan
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter yang berlaku dilegalisir
4. Surat keterangan sehat dari Dokter
5. Rekomendasi dari organisasi profesi
6. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
7. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir
8. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
9. Kartu/Sertifikat Kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan

Demikianlah Surat Permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Sungai Lasi, 16 Februari 2023

Yang Memohon

dr. Umpi Asparingga