Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN IZIN PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Feni novriza Helmi

Tempat/tgl lahir : Koto baru/ 27 november 1993

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat rumah : Jl. Pabatongan, koto baru, kab. Solok

Tempat Praktek : RSUD Arosuka

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai tempat praktek ke 1
(satu) Sesuai dengan yang tersebut diatas.

Demikian untuk dapat pergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Arosuka, 6 februari 2023


Pemohon

(dr. Feni Novriza Helmi)

Anda mungkin juga menyukai