INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

I. IDENTITAS PENGISI
1. Nama Kepala Puskesmas/ Yang Tanda tangan
Ns. Yosdedrison, S.Kep
Melakukan pengisian Instrumen
2. Nomor telepon seluler 0813-6371-8743

3. Tanggal Pengisian 07 April 2022

II. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas Puskesmas Sungai Lasi

2. Nomor Registrasi P1303100201

3. Tanggal Pendirian 1988

4. Alamat Jl. Lintas Sumatera Km. 13

5. Kecamatan IX Koto Sungai Lasi 

6. Kabupaten/Kota Kabupaten Solok 

7. Provinsi Sumatera Barat 

8. Nomor Telepon Puskesmas dan (0755) 91431

Nomor Telepon Whatsapp
0813-6575-8707

11. Alamat e-mail dan website Puskesmassungailasi1@gmail.com

III. DATA UMUM

III.A ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Sertifikat Standar
2. Tanggal terbit Sertifikat Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 3
1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 4
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi

III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 1. Ya 2. Tidak 1

Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang 2
2. 1. Ya 2. Tidak
dikeluarkan oleh Dinas PU
1
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan terhadap 1
4. 1. Ya 2. Tidak
tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau badan air 2
5. 1. Ya 2. Tidak
yang dapat mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur patahan 1
6. 1. Ya 2. Tidak
aktif
III.B LOKASI PUSKESMAS
1
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 1. Ya 2. Tidak
1
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 1. Ya 2. Tidak

1
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak

1
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 1. Ya 2. Tidak

1
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 1. Ya 2. Tidak

1
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 1. Ya 2. Tidak

Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang disabilitas 2

13. 1. Ya 2. Tidak
yang rapi dan bersih
1
14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas dalam 2

15. 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara 2
16. Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan 1. Ya 2. Tidak
Ekstra Tinggi (SUTET)

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas maksimal 1
1. Ya 2. Tidak
60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas maksimal 1,8 1. Ya 2. Tidak 2

3. Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas minimal 15% 1. Ya 2. Tidak 2

4. Tata letak ruang pelayanan pada bangunan Puskesmas diatur 2

berdasarkan zona privasi kegiatan dan zona infeksius atau 1. Ya 2. Tidak
zona non infeksius serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas nyaman dan aman 1
1. Ya 2. Tidak
di semua bagian
6. 1
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8 meter, rapi dan 1
1. Ya 2. Tidak
bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam Puskesmas 2
1. Ya 2. Tidak
menggunakan RAM, kemiringan tidak melebihi 7o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih, tidak pengap 1
1. Ya 2. Tidak
dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43 tahun 2019 2
1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di depan bangunan yang 1
1. Ya 2. Tidak
mudah terlihat dari jarak jauh
12. 1
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak

13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak 1

Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama, dalam 2

14. 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang, dan dalam 2
15. 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak berpori, tidak 2
16. menyebabkan silau, kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi keramik 2
17. minimal setinggi 150 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih
18. Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan kimia, tidak 1. Ya 2. Tidak 1
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
berpori, dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air, permukaan rata, 2
19. tidak licin, bewarna terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak
bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak licin, air 2
20. buangan tidak menggenang, dan dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal 120 cm dan 1
21. 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat Puskesmas minimal 1
22. 1. Ya 2. Tidak
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar daun pintu 2
23. minimal 90 cm serta mudah untuk di buka dan ditutup serta 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 1

Mempunyai KM/WC untuk penyandang disabilitas 2

dilengkapi dengan handrail yang memiliki posisi dan
25. ketinggian disesuaikan dengan pengguna kursi roda dan 1. Ya 2. Tidak
penyandang disabilitas lain dan simbol penyandang
disabilitas dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air saat hujan, 1
26. 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak membuat banjir 1
27. 1. Ya 2. Tidak
saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk jumlah pasien 1
28. yang datang, tidak sempit dan tidak menganggu alur 1. Ya 2. Tidak
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
29. Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi dan bersih 1. Ya 2. Tidak 1

Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata rapi dan 1

30. 1. Ya 2. Tidak
bersih di bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk edukasi 2
31. 1. Ya 2. Tidak
kesehatan yang rapi dan di halaman Puskesmas
32. Terdapat taman obat yang tertata rapi di area Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 1

34. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan kecoa 1. Ya 2. Tidak 2

35. Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda keberadaan tikus 1. Ya 2. Tidak 2

36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak 2

37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 1

38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 2

Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada setiap 2

39. 1. Ya 2. Tidak
ruangan Puskesmas yang telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
1
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada
1
40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada
1
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada
1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada
41 Ketersediaan ruang pelayanan
1
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada
1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
1
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
1
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:

-
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada
-
2) Ruang kesehatan anak dan imunisasi* 1. Ada 2. Tidak Ada
2
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada
1
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada
g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 2
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)

1
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada

Ruang Farmasi meliputi fungsi sebagai berikut:

1
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada
1
2) Ruang pelayanan resep dan peracikan 1. Ada 2. Tidak Ada
1
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
2
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada
1
5) Ruang penyimpanan obat dan BMHP 1. Ada 2. Tidak Ada
2
6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada
1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
2
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada
1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 2

42 Ketersediaan Ruang Penunjang

a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1

b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1

c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 2

d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 2

e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1

1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 2

g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1

h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 2

(terpisah laki-laki dan perempuan, dikondisikan untuk 1. Ada 2. Tidak Ada
dapat digunakan oleh penyandang disabilitas dan lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1

j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 2

k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 1

l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1

m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 2

n. Ruang Lainnya …………………………… 1. Ada 2. Tidak Ada 1

 III.C BANGUNAN PUSKESMAS
(selain yang tertulis diatas) mushola
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

III.D PRASARANA PUSKESMAS

1.
SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)

Bila menggunakan ventilasi alami pada ruangan, 1

1. Ya 2. Tidak
minimal 15 % dari luas lantai ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang farmasi 1
1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang tindakan 2
1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang persalinan 2
1. Ya 2. Tidak
yang terawat dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC pada ruang 2
1. Ya 2. Tidak
laboratorium yang terawat dan bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan, penempatan 2
kipas angin/AC membuat arah aliran udara bergerak 1. Ya 2. Tidak
dari petugas kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan membuat 1
nyaman dan aman pasien dan petugas Puskesmas serta 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
2
Udara di dalam Puskesmas tidak pengap/terasa nyaman 1. Ya 2. Tidak

2
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 1. Ya 2. Tidak

1
Kelembapan berkisar 40-70% RH 1. Ya 2. Tidak

1
Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50 meter/detik 1. Ya 2. Tidak

2. SISTEM PENCAHAYAAN

Pencahayaan dalam ruangan Puskesmas terdistribusi 2

1. Ya 2. Tidak
merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, Imunisasi, Gigi 1
dan mulut, ASI, Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor 1. Ya 2. Tidak
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, Ruang Gadar; 2
rmempunyai tingkat pencahayaan rata-rata 300 Lux 1. Ya 2. Tidak

Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang Umum, 1

Dapur & Pantry; mempunyai tingkat pencahayaan rata- 1. Ya 2. Tidak
rata 100 Lux
3.
SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan sanitasi di 2

Puskesmas dalam keadaan baik dan bersih serta 1. Ya 2. Tidak
mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi 2
untuk pasien rawat jalan 15-20 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi -

untuk pasien rawat inap 40-60 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak

Ketersediaan air untuk keperluan hygiene dan sanitasi 2

untuk ruang bersalin 100 liter/orang/hari 1. Ya 2. Tidak

Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 2

(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari sampah dan 1. Ya 2. Tidak 2
III.D PRASARANA PUSKESMAS
dilengkapi penutup dengan bak kontrol untuk menjaga,
kemiringan saluran minimal 1%
2
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak

1
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah per ruangan 1. Ya 2. Tidak

Puskesmas melakukan pemilahan sampah infeksius, 1

1. Ya 2. Tidak
benda tajam, dan sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan sementara (TPS) limbah 2
B3 Puskesmas dengan kapasitas yang cukup dalam 1. Ya 2. Tidak
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang persalinan, ruang 2
pemeriksaan umum, ruang gigi dan mulut ruang
1. Ya 2. Tidak
farmasi, ruang laboratorium, toilet pengunjung, sputum
booth dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain untuk 2
1. Ya 2. Tidak
mengeringkan tangan di dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap dan pasca 2
persalinan, koridor Puskesmas, dan pintu keluar 1. Ya 2. Tidak
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke IPAL. Jika 2
dengan resapan maka harus secara rutin dilakukan 1. Ya 2. Tidak
penyedotan
4.
SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan bahan bakar
cair atau gas elpiji 1
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 2400 VA 7700 VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik
2. Uninterruptibe Power Supply 1
(UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan 900 VA

Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 1

Ketersediaan listrik mencukupi untuk kebutuhan
1. Ya 2. Tidak 1
pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik cadangan/darurat minimal
1. Ya 2. Tidak 1
75% dari daya listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik Puskesmas dalam
1. Ya 2. Tidak 1
kondisi yang aman, baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI

a. Tersedia saluran telefon kabel Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 1

b. Tersedia telepon seluler khusus Puskesmas 1. Ada 2. Tidak 2

c. Tersedia telepon khusus di Unit Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak 1

d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1

e. Pemanggilan pasien terdengar dengan jelas di area 1

1. Ya 2. Tidak
ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian menggunakan nomor yang 1
1. Ya 2. Tidak
jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi pasien yang 2
1. Ya 2. Tidak
mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang menginformasikan 2
1. Ya 2. Tidak
nomor urut antrian pasien yang sedang di panggil
III.D PRASARANA PUSKESMAS
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan untuk range 2
1. Ya 2. Tidak
nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas di cat warna
1. Ya 2. Tidak 1
putih dan dalam kondisi baik dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus menggunakan
pengaman seperti troli tabung atau dirantai dan dalam 1. Ya 2. Tidak 1
kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung harus
menggunakan tutup pelindung/katup yang dipasang 1. Ya 2. Tidak 1
erat dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
2
Puskesmas mempunyai sistem proteksi petir terstandar 1.Ada 2. Tidak

8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN

Puskesmas mempunyai Alat Pemadam Api Ringan 1
1. Ya 2. Tidak
(APAR) dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang minimal satu buah, 1
antara satu dan lainnya tidak boleh melebihi 15 m, 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan ketinggian antara 1
15 - 120 cm dari permukaan lantai, dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
2
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak

9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN

Intensitas kebisingan equivalen di luar bangunan
1. Ya 2. Tidak 1
puskesmas tidak lebih dari 75 dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam bangunan 1
1. Ya 2. Tidak
puskesmas tidak lebih dari 65 dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL DALAM
10.
PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka: 1
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<600, Lebar Pijakan≥120 cm; Tinggi
1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Hand-rail (65-80) cm; dan Panjang Handrail>30
cm dari batas tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: 1
Landaian Menerus, Berbelok, Berbalik Arah, atau
Kearah Pintu, maka: Sudut Kemiringan Pijakan
(≤70 dan panjang mendatar Ram Maksimal (9 m), 1. Sesuai 2. Tidak Sesuai
Lebar Pijakan Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
11. PUSKESMAS KELILING DAN AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 4/ 4WD/ 2
1. Ada 2. Tidak Ada
Perahu Bermotor / Lainnya); Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 4WD / Perahu 1
1. Ada 2. Tidak Ada
Bermotor / Lainnya: 1 Unit
1
c. Roda-2: Standar/Trail: 16 Unit 1. Ada 2. Tidak Ada

d. Puskesmas keliling dalam kondisi baik, bersih dan 2

berfungsi serta mempunyai perlengkapan/alat yang 1. Ya 2. Tidak
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi baik, bersih 1
dan berfungsi serta mempunyai alat kesehatan 1. Ya 2. Tidak
yang lengkap sebagai ambulan
III.D PRASARANA PUSKESMAS
f. Puskesmas mempunyai daftar rujukan RS yang 1
1. Ya 2. Tidak
jelas dan sesuai dengan kebutuhan pasien

III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap 2
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
2. Set Tindakan Medis/Gawat Darurat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
3. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
4. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
10. Set Kegawatan Maternal dan Neonatal 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
11. Set Perawatan Pasca Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
13. Set Kesehatan Gigi dan Mulut 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
Set Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) berbagai
14. 2. Ada, Tidak Lengkap
kebutuhan
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
15. Set ASI 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan 1. Ada, Lengkap 3
20. Primer/Puskesmas sebagai Wahana Pendidikan Dokter 2. Ada, Tidak Lengkap
Layanan Primer 3. Tidak ada
 III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap 3
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 3
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 1
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap 2
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh
30. 2. Ada, Tidak Lengkap
Kembang (SDIDTK)
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat kesehatan
31. yang mengandung air raksa (Hg) untuk tensimeter, 1. Ya 2. Tidak 1
termometer, amalgam gigi.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi sesuai peraturan
32. 1. Ya 2. Tidak 2
satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan alat kesehatan yang
33. 1. Ya 2. Tidak 1
mempunyai izin edar.
34. Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai digunakan 1. Ya 2. Tidak 1
diletakan pada tempatnya dalam kondisi rapi dan
bersih.
Puskesmas telah menggunakan alat kesehatan produk
35. 1. Ya 2. Tidak 2
dalam negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

III.F PENGISIAN ASPAK

1. Melaksanakan pengisian dan update berkala Aplikasi 1
1. Ya 2. Tidak
Sarana, Prasarana, dan Peralatan Kesehatan (ASPAK)
2. Jika Ya, Berapa pemenuhan Standar ASPAK 1. ≥ 80% 2
2. 70 - 79%
3. 61 – 69%
4. ≤ 60%

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 4 (Perawat)
1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-lain
1
2. Apakah kepala Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
 mengikuti pelatihan Manajemen
Puskesmas
3. Melaksanakan pengisian dan 1
update berkala Aplikasi 1. Ya 2. Tidak
SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 3+4+5+6+7+8
a. Dokter 0 1 1
b. Dokter Layanan 0 0
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi 1 1
d. Perawat 6 6 12
e. Bidan 16 11 27
f. Tenaga promosi 1 1 2
kesehatan dan ilmu
perilaku
g. Tenaga sanitasi 1 1
lingkungan
h. Nutrisionis 1 1
i. Apoteker 0 0
j. Tenaga teknis 0 1 1
kefarmasian
k. Ahli teknologi 1 1
laboratorium medik
l. Tenaga sistem 0 0
informasi kesehatan
m. Tenaga administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya 0 0
p. Lain-lain, sebutkan:
1) Pengemudi 0 1 1
Ambulan
2) Pramu Kantor 0 0
3) Petugas 0 1 1
Keamana
4) Juru Masak
TOTAL 27 22 49
 III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. Melakukan penilaian mandiri (self evaluation) atas 1. Ya (bukti ditunjukkan) 1

hasil kinerja dan mutu layanan kesehatan yang 2. Tidak
tercantum dalam Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik: 2
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
3. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-2) untuk 1. Baik: 2
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
4. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik: 2
hasil pelayanan kesehatan Puskesmas (Hasil Pelayanan > 91%)
2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
5. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di tahun (N-1) untuk 1. Baik: 2
hasil manajemen Puskesmas (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji petik/monitoring 1. Ya 2. Tidak 2
evaluasi antar waktu untuk data nomor 2 & nomor 3 di
atas, atas kinerja & mutu layanan kesehatan Puskesmas
Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah Saudara berencana 1. Ya 2. Tidak
melakukan satu inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji petik/monitoring dan
evaluasi atas kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan bentuk rumusan 1. Upaya perbaikan/peningkatan kinerja
upaya inovasi Saudara? untuk mencapai target kinerja & mutu
layanan Puskesmas pada waktunya
2. Upaya percepatan pencapaian target
kinerja & mutu layanan Puskesmas
sebelum target waktu yg ditetapkan
sebelumnya.
3. Untuk kedua tujuan, perbaikan/
peningkatan dan percepatan
9. Status IKS Puskesmas terakhir, sebutkan tahun …. 1. > 0,800 3
2. 0,500-0,800
3. < 0,500

1.2. PARAMETER PENILAIAN

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSESMENT VALIDASI

1 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10

  bangunan Puskesmas bangunan Puskesmas yang 60 % s.d. < 80 5
  tercantum dalam ASPAK dan % 5
sudah divalidasi pada saat
pembinaan < 60% 0
2 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
  prasarana prasarana Puskesmas yang 5
60 % s.d. < 80 5
  %
tercantum dalam ASPAK dan < 60% 0
sudah divalidasi pada saat
3 Pemenuhan standar Persentase pemenuhan standar ≥ 80% 10
  peralatan Puskesmas peralatan Puskesmas yang 60 % s.d. < 80
  tercantum dalam ASPAK dan 5 5
%
sudah divalidasi pada saat
pembinaan < 60% 0
4 Ketersediaan obat Ketersediaan obat di Seluruh obat
Puskesmas sesuai dengan (100%) sesuai
10
RKO RKO tersedia
di Puskesmas
  80% - <100%
obat di RKO 10
5
tersedia di
Puskesmas
    < 80 % obat di
RKO tersedia 0
di Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya 3
  Ketersediaan Obat dilakukan untuk 10
dokumen
  mencegah/mengatasi
kekosongan atau kekurangan Tersedia dua
5
obat di puskesmas, meliputi dokumen
tersedianya 3 dokumen:
10
1. SOP Pengendalian Hanya tersedia
Ketersediaan satu dokumen
2. Dokumen Perencanaan atau tidak ada 0
Kebutuhan Obat dokumen
3. Dokumen mutasi tersedia
obat/distribusi obat
6 Pemenuhan sumber Jenis dan jumlah SDM
  daya manusia (SDM) kesehatan Puskesmas SDM
  terpenuhi sesuai analisis beban Kesehatan 10
kerja (Permenkes 33 tahun Puskesmas
2015 tentang Analisis Beban sesuai ABK
Kerja SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai dengan SDM
Permenkes 43 tahun 2019 Kesehatan
tentang Puskesmas Puskesmas
5
sesuai standar
5
minimal tetapi
tidak sesuai
ABK
  SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem Sistem rujukan terintegrasi Aplikasi
  Rujukan Terintegrasi sudah diterapkan ditandai Sisrute
  (Sisrute) dengan: pemanfaatan Aplikasi tersedia dan
Sisrute dalam proses rujukan dimanfaatkan 10
pasien ke FKRTL atau ke secara rutin
FKTP lainnya (>50 kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute telah 10
tersedia tetapi
frekuensi
5
pemanfaatann
ya rendah (<
50 kasus per
tahun)
Aplikasi 0
 Sisrute belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Sistem Informasi Puskesmas Pencatatan
  Informasi Puskesmas telah diterapkan dengan baik dan pelaporan
  di Puskesmas ditandai dengan: dilakukan
10
adanya pencatatan dan sesuai
pelaporan Puskesmas dalam ketentuan dan
bentuk elektronik atau non tepat waktu
elektronik sesuai dengan Pencatatan
ketentuan yang berlaku. dan pelaporan
(Permenkes 31 tahun 2019 dilakukan
tentang Sistem Informasi sesuai 5 10
Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
60
 

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
1 Perencanaan a. Puskesmas mempunyai Ada dokumen RPK
Puskesmas Rencana Pelaksanaan Kegiatan 10
tahun berjalan (N)
berdasarkan analisis (RPK) tahun berjalan. Tahun
  10
masalah kesehatan berjalan akan disebut sebagai Tidak ada dokumen
untuk memenuhi tahun N. 0
perencanaan
kebutuhan & harapan
  masyarakat:  
b. Dokumen RPK tahun N  
 
  b.1 Dilakukan penyesuaian 10
Dilakukan
Rencana Usulan Kegiatan
penyesuaian
(RUK) tahun N menjadi RPK
kegiatan secara
tahun N berdasarkan
keseluruhan dari
ketersediaan sumber daya yang
RUK tahun N
dialokasikan untuk Puskesmas
menjadi RPK tahun
(APBN, APBD, Dana Kapitasi,
N berdasarkan 10
dana lain), jika terdapat
ketersediaan
ketidaksesuaian antara usulan
sumber daya yang
anggaran dengan anggaran yang
dialokasikan untuk
diterima oleh Puskesmas
Puskesmas (APBN,
APBD, Dana
Kapitasi, dana lain)
    Tidak semua
kegiatan di RUK
tahun N yang
5
disesuaikan
menjadi RPK tahun
N
    Tidak dilakukan 0
penyesuaian RUK
tahun N menjadi
RPK tahun N
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
dialokasikan untuk
Puskesmas/ tidak

    b.2 RPK disusun secara rinci
(Januari s.d Desember)
berdasarkan usulan pengelola
program dengan memperhatikan
kondisi dan situasi lokal
(contoh: bulan puasa, musim,
dll)
   
ada kaitan antara
RUK tahun N
dengan RPK tahun
N
RPK disusun secara
rinci (Januari s.d
Desember),
berdasarkan usulan
program dengan
10
memperhatikan
kondisi dan situasi
lokal (contoh: bulan
puasa, musim, dan
lain-lain)
10
RPK disusun secara
rinci (Januari s.d
Desember), tidak 5
berdasarkan usulan
pengelola program

    Tidak disusun RPK

secara rinci 0
(bulanan)
    b.3 RPK dan draft RKA tahun
(N) diserahkan Puskesmas ke RPK dan draft
Dinkes Kab/Kota untuk RKA tahun (N)
mendapatkan persetujuan diserahkan
rincian anggaran RKA Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota 10
untuk mendapatkan
persetujuan rincian
anggaran RKA
secara tepat waktu
10
    Hanya RPK, atau
hanya draft RKA
tahun N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota
    RPK dan draft
RKA tahun (N)
tidak diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
    c. Puskesmas mempunyai RUK Puskesmas
tahun mendatang. Tahun menyusun dokumen
10
mendatang akan dilambangkan RUK tahun
dengan N+1. mendatang (N+1)
10
    Puskesmas tidak
menyusun dokumen
0
RUK tahun
mendatang (N+1)
    d. Dokumen RUK      
    d.1 Ada hasil analisis masalah Ada hasil analisis 10 10
kesehatan masyarakat dari data masalah kesehatan
Puskesmas (profil, Program masyarakat dari
Indonesia Sehat dengan data Puskesmas
Pendekatan Keluarga, (profil, Program
pencapaian program, SMD,dll), Indonesia Sehat
dengan memperhatikan hasil dengan Pendekatan
Penilaian Kinerja Puskesmas Keluarga,
tahun sebelumnya. pencapaian
program, SMD,
dll), dengan
memperhatikan
 hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya
    Ada hasil analisis
masalah kesehatan
masyarakat dari
data Puskesmas
(profil, Program
Indonesia Sehat
dengan Pendekatan
Keluarga, 5
pencapaian
program, SMD,
dll), tetapi tidak
memperhatikan
hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas
tahun sebelumnya.
    Tidak ada hasil
analisis masalah
kesehatan 0
masyarakat di
Puskesmas
   
d.2 Ada laporan Puskesmas
dalam mendampingi dan  
membimbing masyarakat  
melakukan Survei Mawas Diri,  
yang meliputi:
    - Ada umpan balik hasil analisis Ada umpan balik ke
masalah kesehatan kepada masyarakat berupa
masyarakat, untuk menyadarkan hasil analisis
masyarakat tentang adanya masalah;
masalah di lingkungannya yang masyarakat sadar
perlu diatasi, termasuk oleh pada masalah
masyarakat secara mandiri, kesehatannya yang
dengan memperhatikan dibuktikan dengan
ketersediaan sumber daya dan adanya informasi
10
potensi sumber daya di penggerakkan
masyarakat yang dapat sumber daya di
digerakkan masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan yang
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
    Ada umpan balik ke 0
masyarakat berupa
hasil analisis
masalah, tetapi
belum ada
informasi
penggerakkan
sumber daya di
5
masyarakat untuk
mengatasi masalah
kesehatan tetapi
tidak dapat
dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
    Tidak ada umpan
0
balik ke masyarakat
    - Ada tabulasi hasil wawancara Ada tabulasi hasil
yang dilaksanakan oleh kader wawancara, sesuai 10
kesehatan masyarakat pelaksana dengan kriteria
SMD kepada masyarakat
    Ada tabulasi hasil
lainnya, dengan menggunakan
wawancara, tetapi
kuesioner yang disusun
tidak sesuai dengan
masyarakat, untuk mendapatkan
kriteria
umpan balik masyarakat tentang
menggunakan
pelayanan Puskesmas dan hal 5
kuesioner yang 0
yang perlu diperbaiki, termasuk
disusun masyarakat
harapan dan permintaan
dan atau tidak
masyarakat dalam hidup sehat
mendapat umpan
balik masyarakat
   
Tidak ada tabulasi
0
hasil wawancara

    - Ada pembahasan hasil SMD Ada hasil SMD

dalam forum MMD, sebagai yang dibahas dalam
bahan yg akan diusulkan dlm forum MMD, dan
Musrenbang Desa/ Kelurahan; hasil MMD yang
membutuhkan 10
pembiayaan
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
    Ada hasil SMD
yang dibahas dalam
forum MMD, tetapi 0
hasil MMD yang
membutuhkan 5
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan
    Hasil SMD tidak
dibahas dalam
forum MMD atau 0
forum MMD tidak
dilaksanakan
    d.3 Ada penyelarasan antara Ada penyelarasan
hasil MMD dengan perencanaan antara hasil MMD
Puskesmas dibuktikan dengan dengan
draft RUK perencanaan 10
Puskesmas
dibuktikan dengan
draft RUK
    Ada penyelarasan
antara hasil MMD
dengan
0
perencanaan
5
Puskesmas, tetapi
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
    Tidak ada
penyelarasan antara
hasil MMD dengan 0
perencanaan
Puskesmas
    d.4 Ada Berita Acara/Laporan Ada Berita
hasil Musrenbang Acara/Laporan
Desa/Kelurahan yang hasil Musrenbang
10
dilaporkan ke Kepala Desa/Kelurahan 0
Puskesmas yang dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
    Ada Berita 5
 Acara/Laporan
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan,
tetapi belum
dilaporkan ke
Kepala Puskesmas
    Tidak ada Berita
Acara/Laporan
0
hasil Musrenbang
Desa/Kelurahan
    d.5 Laporan penanggung jawab Ada laporan
daerah binaan dilaporkan ke penanggung jawab
kepala Puskesmas dan daerah binaan ke
diteruskan ke penanggung Kepala Puskesmas,
jawab program untuk diolah dan dan diteruskan ke
dilakukan analisis. Hasil analisis penanggung jawab
dibahas dalam lokakarya mini program untuk
bulanan rutin untuk keterpaduan diolah dan
lintas program dalam usulan dianalisis. Hasil 10
kegiatan Puskesmas analisis dibahas
dalam lokakarya
mini bulanan rutin
untuk keterpaduan
lintas program
dalam usulan
kegiatan Puskesmas
10
    Ada laporan
penanggung jawab
daerah binaan ke
Kepala Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung jawab
5
program untuk
diolah dan
dianalisis dan/atau
tidak dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

    Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
    d.6 Ada laporan lokakarya mini Ada laporan
bulanan kedua, yang menjadi lokakarya mini
bahan masukan dalam bulanan kedua,
melengkapi rancangan RUK yang menjadi bahan
Puskesmas tahun (N+1), dengan masukan dalam
kegiatan yang terpadu lintas melengkapi
program, dan dijadikan bahan rancangan RUK
lokakarya mini lintas sektor Puskesmas tahun 10
pertama (N+1), dengan
kegiatan yang
terpadu Lintas
Program , dan
dijadikan bahan 10
lokakarya mini
lintas sektor
    Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi bahan
masukan dalam 5
melengkapi RUK,
tidak
menggambarkan
keterpaduan lintas
 program, dan atau
tidak dijadikan
bahan lokakarya
mini lintas sektor
    Tidak ada laporan
lokakarya mini 0
bulanan kedua
    d.7 Dalam lokakarya mini lintas Ada pembahasan
sektor pertama, ada pembahasan dengan lintas sektor
dengan lintas sektor untuk dan mendapatkan
10
mendapatkan dukungan dukungan
penyelesaian masalah yang penyelesaian
berada diluar kendali masalah
    kesehatan/Puskesmas, Ada pembahasan
dibuktikan dengan dokumen dengan lintas
10
hasil rapat dan notulen. sektor, tetapi tidak
mendapatkan 5
dukungan
penyelesaian
masalah
    Tidak ada
pembahasan dengan 0
lintas sektor
    d.8 Hasil lokakarya mini lintas Ada hasil lokakarya
sektor pertama dibahas dlm mini lintas sektor
Musrenbang Kecamatan. pertama yang
10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
    Tidak ada hasil 5
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
    d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK tahun
hasil kesepakatan dalam (N+1) diserahkan
Musrenbangmat diserahkan ke ke dinas kab/kota
Dinkes Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab selengkapnya musrenbangkab,
dengan Kerangka Acuan selengkapnya
Kegiatan dengan kerangka
acuan kegiatan
    Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes Kab/kota, 10
tetapi diserahkan
setelah
5
musrenbangkab dan
atau diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
    Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
    d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran RUK Tahun (N+ 1)
Dinkes Kab/kota dan hasil setelah mendapat
pembahasan Musrenbang saran Dinkes
10
Kab/kota, sebagai perbaikan Kab/kota dan hasil
10
draft RUK. pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
   
Tidak seluruhnya 5
 direvisi sekalipun
ada saran dari
Dinkes Kab/kota
    Tidak merevisi
sama sekali/Tidak
0
mendapatkan saran
dari dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen RPK a. Ada rangkaian kegiatan untuk Bila semua
dan RUK secara garis menunjang upaya Puskesmas rangkaian (a.1 s.d
besar mencakup yang terdiri dari: a.5) terpenuhi
10
kegiatan UKM, UKP, dalam setiap
dan ditunjang dengan pelaksanaan upaya
sumber daya yang Puskesmas
optimal
a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu dari 5
prasarana, alat kesehatan, tenaga
  5 rangkaian tidak 5
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya sumber Bila dalam 5
daya secara efisien untuk rangkaian tidak
  0
mencapai target kinerja & mutu terpenuhi lebih dari
Puskesmas 1 (satu)
 
a.3 Ada dukungan administrasi
  & manajemen untuk kelancaran        
kinerja Puskesmas
 
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
  keterpaduan/sinergitas kinerja        
UKP
dan UKM yang berkualitas

 
a.5 Adanya sistem monitoring
evaluasi untuk pemenuhan
         
input, proses, dan output
Puskesmas
  Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d b.7)
  terpenuhi dalam 10
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
  Bila 1 atau 2 unsur
b. Ada upaya menuju
tidak terpenuhi
tercapainya derajat kesehatan
  dalam setiap 5 5
masyarakat di seluruh wilayah
pelaksanaan upaya
kerja yang ditandai dengan:
Puskesmas
  Bila lebih dari 2
unsur tidak
  terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas
b.1 Puskesmas mengakses
semua sasaran dengan
pelayanan yang berkualitas
b.2 Pencegahan resiko dan
potensi resiko kesehatan
masyarakat
 
b.3 Adanya hasil analisis
         
kesenjangan program

  b.4 Adanya keterpaduan

         
layanan Puskesmas
  
b.5 Adanya Pemberdayaan
masyarakat menuju kemandirian
hidup sehat, kemampuan dalam
  mengatasi sebagian masalah        
kesehatan masyarakat,
menolong diri sendiri dalam
batas kewenangan

 
b.6 Adanya peningkatan
         
kepuasan masyarakat
  b.7 adanya intervensi lanjut
  terhadap masalah kesehatan di        
masyarakat
  Bila lima unsur (c.1
s.d c.5) terpenuhi
  dalam setiap 10
pelaksanaan upaya
Puskesmas,
Bila 1 atau 2 unsur
c. Pelaksanaan UKP memenuhi tidak terpenuhi
semua unsur kegiatan dalam setiap 5
sebagai berikut: pelaksanaan upaya
Puskesmas
  Bila lebih dari 2
unsur tidak 5
  terpenuhi dalam 0
setiap pelaksanaan
upaya Puskesmas

c.1 peningkatan kinerja & mutu

Yankes Individu

  c.2 peningkatan Keselamatan

  Pasien/Patient Safety, sekaligus
pencegahan risiko
 
c.3 pencegahan dan
         
penanggulangan infeksi (PPI)
 
c.4 Pemberdayaan individu
         
untuk hidup sehat mandiri

 
c.5 Peningkatan kepuasan
         
pelanggan (customized)

3 Perencanaan a. Dibuat formasi berdasarkan

Dibuat formasi
Puskesmas ABK dan peta jabatan
berdasarkan ABK 10
terdokumentasikan  
dan peta jabatan
dalam RUK dan RPK
  juga mencakup Dibuat formasi,
pengelolaan sumber 10
tetapi tidak
daya 5
berdasarkan ABK
  atau peta jabatan
 
  Tidak dibuat
0
formasi
  b. Perencanaan Kebutuhan Ada Perencanaan
SDM Kesehatan sesuai dengan Kebutuhan SDM
10
ABK dibuktikan dalam bentuk Kesehatan sesuai
dokumen dengan ABK 10
      Ada Perencanaan
kebutuhan, tidak 5
sesuai dengan ABK
      Tidak ada rencana
penambahan tenaga 0
kesehatan
    c. Ada upaya penambahan
terkait sumber daya, terdiri dari:      

    c.1 Ada tindak lanjut yang Ada tindak lanjut

dilakukan Puskesmas terhadap yang dilakukan
10
hasil dokumen perencanaan sesuai rencana yang
kebutuhan SDM Kesehatan disusun
    yang telah disusun (baik usulan Ada tindak lanjut
5
penambahan atau redistribusi yang dilakukan,
5
tenaga) tidak sesuai rencana
yang disusun
    Tidak ada tindak
0
lanjut
    c.2 Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan
peralatan Puskesmas (alat kebutuhan peralatan
kesehatan dan non alat 10
Puskesmas, sesuai
kesehatan) sesuai persyaratan di persyaratan
PMK 43 tahun 2019, PMK 31
    tahun 2018, dan PMK 54 tahun Ada perencanaan
2015 (jenis lengkap, Jumlah kebutuhan peralatan
5 5
cukup & kondisi alat, jenis Puskesmas, tidak
lengkap tetapi jumlah masih sesuai persyaratan
    kurang, jenis & jumlah masih
kurang,dsb) Tidak ada
perencanaan 0
kebutuhan peralatan
Puskesmas
    c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas terhadap 10
tindak lanjut
hasil dokumen perencanaan 10
    tidak ada dokumen
peralatan Puskesmas yang 0
disusun tindak lanjut
    c.4 Perencanaan kebutuhan Ada perencanaan
sarana prasarana Puskesmas kebutuhan sarana
sesuai persyaratan di PMK 43 prasarana 10
tahun 2019, PMK 31 tahun Puskesmas, sesuai
2018 (memuat penilaian kondisi persyaratan
    sarana prasarana) Ada perencanaan
kebutuhan sarana
prasarana 5 5
Puskesmas, tidak
sesuai persyaratan
    Tidak ada
perencanaan
kebutuhan sarana 0
prasarana
Puskesmas
    c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen tindak
10
dilakukan Puskesmas terhadap lanjut
    hasil dokumen perencanaan 0
tidak ada dokumen
sarana prasarana Puskesmas 0
tindak lanjut
sesuai rencana yang disusun
    c.6 Alokasi anggaran dapat ≥ 80 % kebutuhan 5
membiayai semua kebutuhan Puskesmas
10
Puskesmas terpenuhi
anggarannya
    60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas 5
terpenuhi
anggarannya
    < 60 % kebutuhan 0
Puskesmas
terpenuhi
 anggarannya
    c.7 usulan pengadaan, perbaikan ada dokumen
atau pengembangan sistem usulan pengadaan,
informasi kesehatan dan/atau perbaikan atau
teknologi tepat guna pengembangan
10
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna
0
      tidak ada dokumen
usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna

SKOR MAKSIMAL 290 180

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dokumen-dokumen, untuk - Memenuhi semua 10
di Puskesmas dipandu kegiatan-kegiatan yang kriteria nilai 10
dengan kebijakan, diselenggarakan Puskesmas: - Bila salah satu
pedoman, dan  Kebijakan, kriteria tidak
prosedur yang jelas  Manual Mutu terpenuhi nilai 5
 RUK atau rencana strategis 5 -Tidak memenuhi
Tahunan semua kriteria,
 PTP (RUK dan RPK) tahunan nilai 0
 Pedoman/Panduan
 KAK
 SOP
 Pengendalian Dokumen
 Rekaman hasil-hasil kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan untuk
masing-masing:
 Terkait UKM dan UKP, lihat
dokumen-dokumen di atas apakah
lengkap dan isinya relevan.
2 Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia jadwal pelaksanaan - Memenuhi semua 5
di Puskesmas kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
mempunyai jadwal 2. Tersedia bukti sosialisasi jadwal, - Bila salah satu
yang jelas dan kepada: kriteria tidak
disosialisasikan ke  Lintas program dengan bukti terpenuhi nilai 5
sasaran adanya dokumen kesepakatan - Tidak ada nilai 0
keterpaduan lintas program
 Lintas sektor terkait, dengan
bukti adanya dokumen
dukungan pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/masyarakat dengan
bukti dokumen peran serta
aktif masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
3 Pelaksanaan kegiatan Tersedia dukungan dari sasaran di - Memenuhi semua 5
mendapatkan Puskesmas: kriteria nilai 10
dukungan dari lintas  Lintas program dengan bukti - Memenuhi
program, lintas sektor adanya kesepakatan keterpaduan sebagian kriteria
NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
dan masyarakat lintas program nilai 5
sasaran di Puskesmas  Lintas sektor terkait, dengan bukti - Tidak ada nilai 0
adanya dukungan pemecahan
masalah yang penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
 Masyarakat dengan bukti adanya
peran serta aktif masyarakat
dalam mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan kegiatan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi semua 10
di Puskesmas monitoring kegiatan Puskesmas kriteria nilai 10
dimonitor oleh Kepala oleh Kepala Puskesmas dan - Memenuhi
Puskesmas dan penanggung jawab terkait. sebagian kriteria
penanggung jawab 2. Tersedia analisis hasil monitoring nilai 5
terkait. pelaksanaan kegiatan dan - Tidak ada nilai 0
rumusan rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh penanggung
jawab terkait, yang dilihat dari
laporan lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi semua 5
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan umpan kriteria nilai 10
memperoleh masukan balik dari masyarakat tentang layanan - Memenuhi
dari pelanggan/sasaran yang diterimanya, yaitu sebagian kriteria
mengenai kualitas dan 1. Secara pasif, melalui kotak saran, nilai 5
kepuasan terhadap SMS Center, Hotline, Media Sosial, - Tidak ada nilai 0
pelaksanaan kegiatan FB, dll
2. Secara aktif melalui antara lain:
survei kepuasan pelanggan sesuai
ketentuan yang berlaku
(Permenpan RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit
Penyelenggara Pelayanan Publik)
atau secara periodik untuk
menampung keluhan, masukan,
harapan dan permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima manfaat
terhadap kualitas dan kepuasan
pelayanan.
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya perbaikan/ - Memenuhi semua 10
perbaikan yang peningkatan/percepatan yang kriteria nilai 10
dilaksanakan oleh dilakukan oleh Puskesmas untuk - Memenuhi
Puskesmas terhadap memperbaiki/meningkatkan sebagian kriteria
masalah pelayanan yg kinerja/kualitas dan mengurangi nilai 5
dianggap penting atau risiko/potensi risiko akibat - Tidak ada
prioritas untuk kesenjangan kinerja dan mutu memenuhi
diperbaiki berdasarkan pelayanan misalnya dengan kriteria nilai 0
masukan pengguna memperbaiki sarana prasarana,
layanan/ perbaikan metode, perbaikan
pelanggan/dinas dokumen-dokumen acuan,
kesehatan perbaikan alur pelayanan, dan lain-
kabupaten/kota lain mengacu pada instrumen
akreditasi.
2. Ada urutan prioritas perbaikan
yang dilaku-kan relevan dengan
urutan prioritas perma-salahan
yang ada.
3. Ada upaya Puskesmas untuk
 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
melakukan tindak lanjut dari
umpan balik yang telah
disampaikan oleh dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan yang dilakukan
me-rupakan hasil pembahasan Tim
manajemen Puskesmas &
penanggung jawab program sebagai
rumusan rencana tindak lanjut yang
dilaporkan kepada kepala
Puskesmas untuk ditelaah dan
selanjutnya ditetapkan.
5. Pelaksanaan perbaikan/
peningkatan maupun percepatan
mutu pelayanan yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60 45

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Dilakukan penilaian 1. Aspek penilaian kinerja - Bila aspek pelayanan
kinerja Puskesmas Puskesmas terdiri dari hasil kesehatan ≥ 91% dan
pencapaian pelaksanaan cakupan hasil
Pelayanan Kesehatan dan manajemen ≥ 8,5 nilai
Manajemen Puskesmas 10
2. Penilaian kinerja Puskesmas - Bila aspek pelayanan
termasuk kategori baik bila kesehatan < 91%, hasil
tingkat pencapaian hasil manajemen ≥ 8,5 atau
pelaksanaan pelayanan
aspek pelayanan 5
kesehatan > 91% dan cakupan
kesehatan ≥ 91% dan
hasil manajemen ≥ 8,5
hasil manajemen < 8,5
nilai 5
- Bila aspek pelayanan
kesehatan < 91%, hasil
manajemen < 8,5 nilai
0

2 Penilaian kinerja Dinas kesehatan kabupaten/kota - Bila terdapat umpan

Puskesmas melakukan verifikasi dan balik secara tertulis dan
diverifikasi dan memberikan umpan balik terhadap tepat waktu, nilai 10
diberikan umpan penilaian kinerja Puskesmas dalam - Bila terdapat umpan
balik (feedback) bentuk tertulis setiap akhir tahun balik secara tertulis
berjalan atau pada awal tahun tetapi tidak tepat
berikutnya waktu, nilai 5 5
- Bila tidak terdapat
umpan balik secara
tertulis, nilai 0

SKOR MAKSIMAL 20 10

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

 NO ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
1 Terlaksananya Melakukan pengukuran indikator - Memenuhi semua 5
pengukuran indikator mutu secara periodik sesuai dengan kriteria, nilai 10
mutu ketentuan yang ditetapkan oleh - Memenuhi sebagian
kepala Puskesmas. kriteria nilai 5
- Tidak memenuhi
kriteria, nilai 0

2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan rencana audit (audit - Memenuhi semua 5

internal dilaksanakan plan) kriteria, nilai 10
untuk memantau 2. Dilaksanakannya audit internal - Memenuhi sebagian
mutu dan kinerja sesuai rencana kriteria, nilai 5
puskesmas 3. Dilaksanakan tindak lanjut - Tidak memenuhi
audit internal semua kriteria, nilai 0
4. Disusun laporan pelaksanaan
audit internal

3 Pertemuan tim mutu 1. Ditetapkan jadwal pertemuan - Memenuhi semua 5

(pertemuan tinjauan tinjauan manajemen kriteria, nilai 10
manajemen), sebagai 2. Dilaksanakan pertemuan - Memenuhi sebagian
wadah untuk evaluasi tinjauan manajemen kriteria, nilai 5
minimal setiap 3. Dilakukan tindak lanjut - Tidak memenuhi
semester pertemuan tinjauan manajemen semua kriteria, nilai 0

4 Melaksanakan PPS 1. Disusun PPS berdasarkan - Memenuhi semua 5

(Perencanaan rekomendasi survey akreditasi kriteria nilai 10
Program Strategi) 2. Dilaksanakan tindak lanjut PPS - Memenuhi sebagian
sebagai bentuk upaya yang sudah disusun kriteria nilai 5
perbaikan dan 3. Dilakukan evaluasi tindak - Tidak memenuhi
peningkatan mutu lanjut PPS semua kriteria, nilai 0
secara
berkesinambungan
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan harus tepat waktu - Memenuhi semua 5
Insiden Keselamatan 2. Semua kasus dilaporkan kriteria nilai 10
Pasien - Laporan tepat waktu
tetapi kasus yang
dilaporkan 80-<100%,
nilai 5
- Tidak ada pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50 25

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun budaya Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 10
cuci tangan dan sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
tersedia sarana - Dilaksanakan tidak
prasarana cuci tangan Minta petugas simulasikan: sesuai SOP, nilai 5
 Memenuhi standar - Tidak ada SOP, nilai 0
 Tidak memenuhi standar
2 Menggunakan APD Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 10
(sarung tangan, sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
masker, sepatu boot, - Dilaksanakan tidak
apron, kaca Lihat pelaksanaan terutama: sesuai SOP, nilai 5
mata/google, dll)  di unit Laboratorium, - Tidak ada SOP, nilai 0
ketika melakukan  Ruang Persalinan,
tindakan/kegiatan  Ruang Tindakan,
tertentu  Ruang Sterilisasi,
 NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
 Poli Gigi,
 Insersi IUD, dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 5
dekontaminasi alat sesuai dengan SOP. SOP, nilai 10
kesehatan Lihat proses sterilisasi alat - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
4 Pengendalian Lihat laporan Inspeksi Kesehatan - Ada laporan IKL dan 5
kesehatan lingkungan Lingkungan (IKL) Puskesmas rekomendasi
(dilakukan minimal 1 kali setahun) ditindaklanjuti, nilai
10
- Ada laporan IKL, tidak
ditindaklanjuti, nilai 5
- Tidak ada laporan,
nilai 0
5 Pengelolaan Limbah Lihat bagaimana pengelolaan - Memenuhi semua 10
Medis (termasuk limbah medis di Puskesmas kriteria, nilai 10
dalam IKL) 1. Ada pemilahan limbah medis - Memenuhi sebagian
dan non medis kriteria (1,3,5) nilai 5
2. Limbah dimasukkan ke - Tidak memenuhi
warna kantong yang sesuai semua kriteria, nilai 0
3. Limbah padat tajam
dimasukkan ke dalam safety
box
4. Limbah ditempatkan di TPS
B3 berijin
5. Diolah dengan pengolahan
limbah B3 berizin dan atau
kerja sama dengan pihak
ketiga pengolah limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat: - Dilaksanakan sesuai 5
kesehatan petugas 1. Ada/tidak ada kebijakan dan SOP, nilai 10
a. Tata laksana SOP dan lainnya - Dilaksanakan tidak
pajanan 2. Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
b. Tata laksana - Tidak ada SOP, nilai 0
pajanan bahan
infeksius di
tempat kerja
c. Langkah dasar
tata laksana klinis
Profilaksis Pasca
Pajanan (PPP)
HIV pada kasus
kecelakaan kerja
7 Pemisahan pasien Lihat: - Dilaksanakan sesuai 0
1. Ada Kebijakan, SOP, lainnya, SOP, nilai 10
untuk memisahkan pasien - Dilaksanakan tidak
infeksius dengan pasien non sesuai SOP, nilai 5
infeksius, misal ruang TB, ruang - Tidak ada SOP, nilai 0
isolasi untuk rawat inap
2. Dilaksanakan atau tidak
8 Etika batuk Edukasi etika batuk, lihat: - Dilaksanakan sesuai 0
 Ada kebijakan, SOP edukasi etika SOP, nilai 10
batuk - Dilaksanakan tidak
 Dilaksanakan atau tidak sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
9 Praktik menyuntik Memiliki SOP injeksi dan - Dilaksanakan sesuai 5
yang aman melaksanakan sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
- Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90 50
 NILAI HASIL
ELEMEN SELF NILAI
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSES VALIDASI
MENT
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
- Dilaksanakan sesuai 5
Kewaspadaan SOP, nilai 10
Memiliki SOP dan melaksanakan
1 transmisi melalui - Dilaksanakan tidak
sesuai dengan SOP
kontak sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 5
transmisi melalui sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
droplet - Dilaksanakan tidak
sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP dan melaksanakan - Dilaksanakan sesuai 5
transmisi melalui sesuai dengan SOP SOP, nilai 10
udara (air-borne - Dilaksanakan tidak
precautions) sesuai SOP, nilai 5
- Tidak ada SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30 15

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

NO ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
KRITERIA SKORING
ASSES VALIDASI
MENT
1 Kelengkapan laporan Lihat kelengkapan laporan SKDR - Kelengkapan ≥ 80%, 10
SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai nilai 10
dengan minggu berjalan. - Kelengkapan antara
Koordinasi dengan tenaga 60% s.d. < 80%, nilai 5
surveilans kabupaten/kota untuk - Kelengkapan < 60%,
melihat ke sistem SKDR nilai 0
2 Ketepatan laporan Lihat ketepatan laporan SKDR - Ketepatan ≥ 80%, nilai 10
SKDR kumulatif dari minggu ke-1 sampai 10
dengan minggu berjalan. - Ketepatan 60% s.d. <
Koordinasi dengan tenaga 80%, nilai 5
surveilans kabupaten/kota untuk - Ketepatan < 60%, nilai
melihat ke sistem SKDR 0
3 Analisa trend Grafik trend mingguan beberapa - Ada, nilai 10 0
mingguan penyakit penyakit potensial KLB di - Tidak ada, nilai 0
potensial KLB Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30 20

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
A. KIA
1 Ibu hamil mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
pelayanan antenatal internal program Tidak=0 n kriteria a,
sesuai standar. pelayanan antenatal b dan c
(SK, SOP, Pedoman,
DO: Panduan) - Tercapai ≥
Pelayanan antenatal b. Pelaksanaan Ya=25% 80% 10
sesuai standar yaitu program sesuai Tidak=0 nilainya
ibu hamil yang manajemen 10
mendapatkan Puskesmas (dasar - Tercapai
pelayanan paling pengusulan-
60% s.d. <
sedikit 4 kali selama penjadwalan-
80%
kehamilannya dengan pelaksanaan-
monitoring-evaluasi- nilainya 5
distribusi waktu yaitu
tindak lanjut) - Tercapai <
1 kali pada trimester
c. Persentase ibu hamil % ibu hamil 60%
ke-1, 1 kali pada
trimester ke-2, dan 2 yang mendapatkan mendapat-kan nilainya 0
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
kali pada trimester ke- pelayanan sesuai pelayanan
3 standar. antenatal
(Jumlah ibu hamil sesuai standar
yang mendapatkan dikali 50%
pelayanan antenatal
sesuai standar dibagi
dengan jumlah ibu
hamil yang ada di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)

2 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10

memperoleh internal program Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan neonatal pelayanan bayi baru b dan c
esensial. lahir (SK, SOP,
Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
Jumlah bayi baru baru program sesuai Tidak=0 - Tercapai
lahir yang manajemen 60% s.d. <
mendapatkan Puskesmas (dasar 80%
pelayanan neonatal pengusulan-
nilainya 5
esensial sesuai standar penjadwalan-
- Tercapai <
meliputi pada saat lahir pelaksanaan-
monitoring-evaluasi- 60%
(0 – 6 jam) dan setelah nilainya 0
lahir (6 jam – 28 hari) tindaklanjut)
terdiri dari: c. Persentase bayi % bayi baru
● Saat lahir (0-6 jam) baru lahir yang lahir
1) Perawatan mendapatkan mendapatkan
neonatal 0-30 pelayanan neonatal pelayanan
detik esensial sesuai neonatal
2) Perawatan standar. esensial sesuai
neonatal 30 (Jumlah bayi baru standar dikali
detik – 90 menit lahir yang 50%
3) Perawatan mendapatkan
neonatal 90 pelayanan neonatal
menit – 6 jam esensial sesuai
● Setelah lahir (6 jam standar dibagi
– 28 hari) dengan jumlah bayi
1) Kunjungan baru lahir yang ada di
Neonatal 1 (6 – wilayah kerja
48 jam) Puskesmas, dikali
2) Kunjungan 100%)
Neonatal 2 (3
hari – 7 hari)
3) Kunjungan
Neonatal 3 (8
hari – 28 hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
memperoleh internal program Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan sesuai pelayanan bayi baru b dan c
standar. lahir (SK, SOP,
Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
Bayi baru lahir yang program sesuai Tidak=0 nilainya
memperoleh pelayanan manajemen 10
sesuai standar meliputi: Puskesmas (dasar - Tercapai
1) Menjaga bayi tetap pengusulan- 60% s.d. <
hangat penjadwalan- 80%
2) Mengisap lendir pelaksanaan- nilainya 5
dari mulut dan monitoring-evaluasi- - Tercapai <
hidung (jika perlu) tindak lanjut) 60%
3) Keringkan c. Persentase bayi % bayi baru nilainya 0
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
4) Memantau tanda baru lahir yang lahir
bahaya mendapatkan mendapatkan
5) Klem, potong dan pelayanan sesuai pelayanan
ikat tali pusat standar. neonatal
tanpa membubuhi (Jumlah bayi baru esensial sesuai
apapun, kira-kira 2 lahir yang standar dikali
menit* setelah mendapatkan 50%
lahir pelayanan sesuai
6) Melakukan Inisiasi standar dibagi
Menyusu Dini dengan jumlah bayi
7) Memberikan baru lahir yang ada
suntikan vitamin di wilayah kerja
K1 1 mg Puskesmas, dikali
intramuskular, di 100%)
paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan salep
mata antibiotika
pada kedua mata
9) Melakukan
pemeriksaan fisis
10) Memberi imunisasi
Hepatitis B 0,5 mL
intramuskular, di
paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 5
imunisasi dasar internal program Tidak=0 n kriteria a,
lengkap. imunisasi dasar b dan c
lengkap (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
 Jumlah bayi yang b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
mendapatkan program sesuai Tidak=0 nilainya
imunisasi dasar manajemen 10
lengkap adalah Puskesmas (dasar - Tercapai
jumlah bayi yang pengusulan- 60% s.d. <
telah berusia 9-11 penjadwalan- 80%
bulan di wilayah pelaksanaan- nilainya 5
kerja Puskesmas monitoring-evaluasi- - Tercapai <
dalam waktu 1 tindak lanjut) 60%
tahun telah c. Persentase bayi % bayi nilainya 0
mendapatkan yang mendapatkan mendapat-kan
imunisasi dasar imunisasi dasar imunisasi
lengkap meliputi: lengkap. dasar lengkap
1) Hb0 1 kali (Jumlah bayi yang dikali 50%
2) BCG 1 kali telah mendapatkan
3) Polio tetes 4 imunisasi dasar
kali lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB 3 Jumlah bayi berusia
kali 9-11 bulan dalam 1
5) Campak 1 kali tahun dalam wilayah
6) Rubella 1 kali kerja Puskesmas,
 Perhitungan dikali 100%)
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan jenis
antigen pada kohort
bayi dan atau buku
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
KIA di setiap tempat
pelayanan imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes, Pustu,
Puskesmas, dll)

C. Gizi
1 Balita gizi buruk yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a,
penanganan sesuai penanganan balita b dan c
standar di Puskesmas gizi buruk (SK, SOP,
Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
Tata laksana anak program sesuai Tidak=0 nilainya
balita dengan BB/TB< - manajemen 10
3 SD dan atau dengan Puskesmas (dasar - Tercapai
gejala klinis yang pengusulan- 60% s.d. <
dirawat inap maupun penjadwalan- 80%
rawat jalan di fasilitas pelaksanaan- nilainya 5
pelayanan kesehatan monitoring-evaluasi- - Tercapai <
atau masyarakat sesuai tindak lanjut) 60%
dengan standar Tata c. Persentase balita gizi % balita gizi nilainya 0
Laksana Gizi Buruk buruk yang buruk yang
(TAGB) mendapatkan mendapatkan
penanganan sesuai penanganan
standar. sesuai standar
(Jumlah kasus balita dikali 50%
gizi buruk yang
mendapatkan
penanganan sesuai
standar di wilayah
kerja Puskesmas
dibagi jumlah kasus
balita gizi buruk yang
ditemukan dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%)

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga TBC a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan kesehatan TBC (SK, SOP, b dan c
sesuai standar. Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai ≥
DO: program sesuai Tidak=0 80%
 Orang terduga TBC manajemen nilainya
adalah orang yang Puskesmas (dasar 10
kontak erat dengan pengusulan- - Tercapai
penderita TBC dan penjadwalan- 60% s.d. <
atau yang pelaksanaan- 80%
menunjukkan monitoring-evaluasi- nilainya 5
gejala batuk ≥ 2 tindak lanjut) - Tercapai <
minggu diserta c. Persentase orang % orang 60%
dengan gejala terduga TBC terduga TBC nilainya 0
lainnya. mendapatkan mendapatkan
 Pelayanan orang pelayanan kesehatan pelayanan
terduga TBC sesuai sesuai standar. sesuai standar
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
standar meliputi: (Jumlah orang dikali 50%
1) Pemeriksaan terduga TBC yang
klinis meliputi dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
gejala dan penunjang dibagi
tanda jumlah orang
2) Pemeriksaan terduga TBC dalam
penunjang kurun waktu satu
adalah tahun di wilayah
pemeriksaan kerja Puskesmas,
dahak dan/atau dikali 100%)
bakteriologis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan risiko a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 5
terinfeksi HIV internal program HIV Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, b dan c
pelayanan kesehatan Panduan)
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai ≥
program sesuai Tidak=0 80%
DO: manajemen nilainya
 Orang dengan Puskesmas (dasar 10
risiko terinfeksi HIV pengusulan- - Tercapai
adalah penjadwalan- 60% s.d. <
1) Ibu hamil pelaksanaan- 80%
2) Pasien TBC monitoring-evaluasi- nilainya 5
3) Pasien Infeksi tindak lanjut) - Tercapai <
Menular c. Persentase orang % orang 60%
Seksual (IMS) dengan risiko dengan risiko nilainya 0
4) Penjaja seks terinfeksi HIV terinfeksi HIV
5) Lelaki yang mendapatkan mendapatkan
berhubungan pelayanan kesehatan pelayanan
seks dengan sesuai standar kesehatan
lelaki (Jumlah orang sesuai standar
6) Transgender/ dengan risiko dikali 50%
waria terinfeksi HIV yang
7) Pengguna mendapatkan
napza suntik pelayanan sesuai
8) Warga binaan standar dibagi
Pemasyarakata jumlah orang dengan
n risiko terinfeksi HIV
 Pelayanan dalam 1 tahun di
kesehatan yang wilayah kerja
diberikan kepada Puskesmas, dikali
orang dengan 100%)
risiko terinfeksi HIV
sesuai standar
meliputi:
1) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2) Skrining
dengan
pemeriksaa
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
n Tes Cepat
HIV
3 Ibu Hamil yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
dilakukan pemeriksaan internal program Tidak=0 n kriteria a,
Hepatitis B. pemeriksaan b dan c
Hepatitis B pada ibu
DO: hamil (SK, SOP, - Tercapai ≥
Pemeriksaan Hepatitis Pedoman, Panduan) 80%
B dilakukan kepada Ibu b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
Hamil sesuai standar program sesuai Tidak=0 10
meliputi: manajemen - Tercapai
1) Edukasi Puskesmas (dasar 60% s.d. <
pencegahan dan pengusulan- 80%
pengendalian penjadwalan- nilainya 5
penularan Hepatitis - Tercapai <
pelaksanaan-
B
monitoring-evaluasi- 60%
2) Deteksi dini
tindaklanjut) nilainya 0
dilakukan dengan
pemeriksaan Tes c. Persentase ibu hamil % ibu hamil
Cepat HbSAg yang dilakukan yang
3) Deteksi dini pemeriksaan dilakukan
Hepatitis B Hepatitis B. pemeriksaan
minimal 1 kali (Jumlah Ibu Hamil Hepatitis B
selama kehamilan yang mendapatkan dikali 50%
di fasilitas pemeriksaan
pelayanan Hepatitis B sesuai
kesehatan standar dibagi
jumlah Ibu Hamil
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ berat a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha
yang mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a, 5
pelayanan kesehatan ODGJ Berat (SK, SOP, b dan c
jiwa sesuai standar. Pedoman, Panduan)
b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai ≥
DO: program sesuai Tidak=0 80%
Pelayanan kesehatan manajemen nilainya
pada ODGJ berat Puskesmas (dasar 10
sesuai standar bagi pengusulan- - Tercapai
psikotik akut dan penjadwalan- 60% s.d. <
Skizofrenia meliputi: pelaksanaan- 80%
1) Pemeriksaan monitoring-evaluasi- nilainya 5
kesehatan jiwa tindak lanjut) - Tercapai <
meliputi c. Persentase ODGJ % ODGJ berat 60%
pemeriksaan status berat yang yang nilainya 0
mental dan mendapatkan mendapatkan
wawancara pelayanan kesehatan pelayanan
2) Edukasi kepatuhan jiwa sesuai standar. kesehatan
minum obat (Jumlah ODGJ berat jiwa sesuai
3) Rujukan jika di wilayah kerja standar dikali
diperlukan kab/kota yang 50%
mendapatkan
pelayanan kesehatan
jiwa sesuai standar
dalam kurun waktu
satu tahun dibagi
jumlah ODGJ berat
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
Puskesmas, dikali
100)
5 Orang usia ≥ 15 tahun, a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
yang mendapatkan internal program Tidak=0 n kriteria a,
pelayanan terpadu PANDU PTM (SK, b dan c
(PANDU) di Puskesmas. SOP, Pedoman,
Panduan) - Tercapai ≥
DO: b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
 Skrining faktor program sesuai Tidak=0 nilainya
resiko PTM adalah manajemen 10
skrining yang Puskesmas (dasar - Tercapai
dilakukan minimal pengusulan- 60% s.d. <
1 kali setahun penjadwalan- 80%
meliputi: pelaksanaan- nilainya 5
o pengukuran TB, monitoring-evaluasi- - Tercapai <
BB, Lingkar tindaklanjut) 60%
Perut c. Persentase orang % ODGJ berat nilainya 0
o pengukuran TD, usia ≥ 15 tahun, yang yang
Pemeriksaan mendapatkan mendapatkan
gula darah, pelayanan terpadu pelayanan
anamnesa (PANDU) di kesehatan
perilaku Puskesmas. jiwa sesuai
beresiko (Jumlah orang usia ≥ standar dikali
(merokok) 15 tahun yang 50%
o penggunaan mendapatkan
CHARTA pelayanan terpadu
PREDIKSI PTM (PANDU) di
 Membina Posbindu Puskesmas dibagi
di wilayah kerjanya jumlah orang usia ≥
 Tindak lanjut hasil 15 tahun di wilayah
skrining kesehatan kerja Puskesmas,
meliputi: dikali 100%).
o Penanganan
sesuai standard
o Konseling
Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
o memberikan
penyuluhan
Kesehatan
o Melakukan
rujukan ke
Fasyankes jika
diperlukan
6 Wanita usia 30 – 50 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 5
tahun yang sudah internal program Tidak=0 n kriteria a,
menikah atau deteksi dini kanker b dan c
berhubungan seksual leher rahim dengan
yang melakukan IVA dan kanker - Tercapai ≥
deteksi dini kanker payudara dengan 80%
leher rahim dengan SADANIS (SK, SOP, nilainya
IVA dan kanker Pedoman, Panduan) 10
payudara dengan b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai
SADANIS. program sesuai Tidak=0 60% s.d. <
manajemen 80%
DO: Puskesmas (dasar nilainya 5
 Jumlah wanita usia pengusulan- - Tercapai <
30 – 50 tahun yang penjadwalan- 60%
sudah menikah pelaksanaan- nilainya 0
atau berhubungan monitoring-evaluasi-
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
seksual yang tindak lanjut)
melakukan deteksi c. Persentase wanita % wanita usia
dini kanker leher usia 30 – 50 tahun 30 – 50 tahun
rahim dengan IVA yang sudah menikah yang sudah
dan kanker atau berhubungan menikah atau
payudara dengan seksual yang berhubungan
SADANIS melakukan deteksi seksual yang
 Tersedianya SDM dini kanker leher melakukan
kesehatan yang rahim dengan IVA deteksi dini
terlatih dan kanker payudara kanker leher
 Tindaklanjut IVA dengan SADANIS. rahim dengan
positif dengan (Jumlah wanita usia IVA dan
krioterapi di FKTP 30 – 50 tahun yang kanker
atau merujuk ke sudah menikah atau payudara
FKTP yang berhubungan dengan
mempunyai seksual yang SADANIS dikali
krioterapi melakukan deteksi 50%
 Rujukan ke FKRTL dini kanker leher
untuk kasus yang rahim dengan IVA
tidak dapat dan kanker payudara
ditangani di FKTP dengan SADANIS
dibagi jumlah wanita
usia 30 – 50 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%.

7 Penderita DM usia 15 a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10

tahun ke atas yang internal program DM Tidak=0 n kriteria a,
mendapatkan (SK, SOP, Pedoman, b dan c
pelayanan sesuai Panduan)
standar. b. Pelaksanaan program Ya=25% - Tercapai ≥
sesuai manajemen Tidak=0 80%
DO: Puskesmas (dasar nilainya
Pelayanan kesehatan pengusulan- 10
penjadwalan-
DM sesuai standar - Tercapai
pelaksanaan-
meliputi: 60% s.d. <
monitoring-evaluasi-
1) Pengukuran gula 80%
tindaklanjut)
darah minimal 1 nilainya 5
c. Persentase penderita % penderita
kali sebulan di - Tercapai <
DM usia 15 tahun ke DM usia 15
fasilitas pelayanan 60%
atas yang tahun ke atas
kesehatan nilainya 0
mendapatkan yang
2) Edukasi perubahan
pelayanan sesuai mendapatkan
gaya hidup dana
standar pelayanan
tau mutrisi
(Jumlah penderita sesuai standar
3) Terapi farmakologi DM usia ≥ 15 tahun dikali 50%
4) Melakukan rujukan yang mendapatkan
jika diperlukan pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita DM
usia ≥ 15 tahun
dalam 1 tahun di
wilayah kerja
Puskesmas dikali
100%)

8 Persentase penderita a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10

Hipertensi ≥ 15 tahun internal program Tidak=0 n kriteria a,
yang mendapatkan Hipertensi (SK, SOP, b dan c
pelayanan kesehatan Pedoman, Panduan)
sesuai standar. b. Pelaksanaan Ya=25% - Tercapai ≥
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
program sesuai Tidak=0 80%
DO: manajemen nilainya
Pelayanan kesehatan Puskesmas (dasar 10
hipertensi sesuai pengusulan- - Tercapai
standar meliputi: penjadwalan- 60% s.d. <
1) Pengukuran pelaksanaan- 80%
tekanan darah monitoring-evaluasi- nilainya 5
minimal 1 kali tindak lanjut) - Tercapai <
sebulan di fasilitas c. Persentase penderita % penderita 60%
pelayanan Hipertensi ≥ 15 Hipertensi ≥ nilainya 0
kesehatan tahun yang 15 tahun yang
2) Edukasi perubahan mendapatkan mendapatkan
gaya hidup pelayanan kesehatan pelayanan
dan/atau sesuai standar kesehatan
kepatuhan minum (Jumlah penderita sesuai standar
obat hipertensi usia ≥ 15 dikali 50%
3) Terapi farmakologi tahun yang
mendapakan
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
jumlah penderita
hipertensi dalam 1
tahun di wilayah
kerja Puskesmas,
dikali 100%

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
dikunjungi dan internal PIS-PK Tidak=0 n kriteria a,
intervensi awal. terkait kunjungan b dan c
keluarga dan
DO: intervensi awal (SK, - Tercapai ≥
Keluarga yang telah SOP, Pedoman, 80%
dikunjungi dan Panduan) nilainya
diintervensi awal b. Pelaksanaan Ya=25% 10
adalah keluarga yang program sesuai Tidak=0 - Tercapai
telah mendapatkan manajemen 60% s.d. <
kunjungan Tim Puskesmas (dasar 80%
Pembina Keluarga yang pengusulan- nilainya 5
memantau kondisi penjadwalan- - Tercapai <
kesehatan keluarga pelaksanaan- 60%
berdasarkan 12 monitoring-evaluasi- nilainya 0
indikator keluarga tindak lanjut)
sehat dan dilakukan c. Persentase keluarga % keluarga
intervensi awal yang telah dikunjungi yang telah
dan diintervensi awal dikunjungi
(Jumlah keluarga dan intervensi
yang telah dikunjungi awal dikali
dan diintervensi awal 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100%)
2 Keluarga yang telah a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
dikunjungi dan internal PIS-PK Tidak=0 n kriteria a,
dilakukan intervensi terkait intervensi b dan c
lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
Keluarga yang telah b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
 ELEMEN NILAI NILAI
PENILAIAN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dikunjungi dan program sesuai Tidak=0 nilainya
diintervensi awal manajemen 10
direncanakan Puskesmas (dasar - Tercapai
Puskesmas untuk pengusulan- 60% s.d. <
dilakukan intervensi penjadwalan- 80%
lanjut sesuai dengan pelaksanaan- nilainya 5
permasalahan monitoring-evaluasi- - Tercapai <
kesehatan yang ada di tindak lanjut) 60%
keluarga tersebut c. Persentase keluarga % keluarga nilainya 0
berdasarkan 12 yang telah dikunjungi yang telah
indikator keluarga dan dilakukan dikunjungi
sehat. intervensi lanjut dan dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut di
wilayah kerja
Puskesmas, dikali
100% Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlaha 10
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 n kriteria a,
terkait peningkatan b dan c
DO: IKS (SK, SOP,
 Peningkatan IKS di Pedoman, Panduan) - Tercapai ≥
Puskesmas b. Pelaksanaan Ya=25% 80%
merupakan kondisi program sesuai Tidak=0 nilainya
dimana nilai IKS manajemen 10
wilayah Puskesmas Puskesmas (dasar - Tercapai
pada saat pengusulan- 60% s.d. <
dilakukan penjadwalan- 80%
monitoring dan pelaksanaan- nilainya 5
evaluasi lebih monitoring-evaluasi- - Tercapai <
tinggi tindaklanjut) 60%
dibandingkan Adanya peningkatan • IKS nilainya 0
dengan nilai IKS IKS dibandingkan meningkat =
sebelumnya dengan tahun 50%
(dalam rentang sebelumnya atau • IKS tetap =
waktu minimal 6 periode evaluasi 25%
bulan) sebelumnya • IKS turun =
 Penilaian 0
peningkatan IKS
dilakukan jika
cakupan kunjungan
keluarga >50%

SKOR MAKSIMAL 160 135

1.3. UPAYA INOVASI

APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan, untuk segera dikejar pencapaiannya,
sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau di akhir tahun mencapai target
lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target sasaran, dan pemosisian dalam
upaya merancang langkah-langkah kegiatan
 2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E (What, Why, Who, Whom, When,
Where, How, How Much, Evaluation)

JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL DIBAWAH
ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. SUNGAI LASI PATEN (PAKAI 1. 1.
JAMBAN SEHAT BERSIH DAN
NYAMAN)
2. CHATTING DI POS GIZI 2. 2.
(CEGAH STUNTING)
3. 3. 3.
4. 4. 4.

1.4. REKAPITULASI SKOR

NO PARAMETER NILAI AKHIR
1 Pemenuhan Sumber Daya Skor diperoleh dibagi 80 dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas Skor diperoleh dibagi 290 dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Skor diperoleh dibagi 60 dikali 100%
3
Puskesmas
Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Skor diperoleh dibagi 20 dikali 100%
4
Kinerja Puskesmas
5 Peningkatan Mutu Puskesmas Skor diperoleh dibagi 50 dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Skor diperoleh dibagi 120 dikali 100%
6
Kesehatan Lingkungan
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Skor diperoleh dibagi 30 dikali 100%
7
Menular Potensial KLB/Wabah
8 Cakupan Indikator Program Skor diperoleh dibagi 160 dikali 100%

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang

Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2

1.5. RENCANA TINDAK LANJUT

NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1. Melakukan tindak lanjut terhadap perencanaan yang 2022
telah dibuat
2. Melakukan LOKMIN setiap Bulan dan hasil akan 2022
dibawa ke Musrembang Kecamatan

3. Melengkapi semua administrasi dan dokumentasi 2022

kegiatan Puskesmas

4. Terlaksananya audit internal 2022

5. Melengkapi SOP yang ada dan pelaksanaan kegiatan 2022

sesuai dengan SOP

6. Membuat grafik cakupan kegiatan/program setiap bulan 2022

(khusus surveilans setiap minggu)
7. Melaksanakan program inovasi 2022

Tim TPCB
1. Tandatangan
Nama tim TPCB / nomor
1 ………………….……………/…………...........
telepon seluler
2 ………………………………/…………............ 1.
3 .................................../........................
2. Tanggal Pembinaan ………………………………………………. 2.
3.
 FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :

RENCANA TINDAK LANJUT

JENIS TARGET WAKTU
NO TANGGAL TEMUAN FAKTA KESIMPULAN REKOMENDASI DINAS KESEHATAN
PEMBINAAN PUSKESMAS PENYELESAIAN
KABUPATEN/KOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1                  
2                  
3                  
                   

Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,

TTD
(Nama Jelas)

Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut