Instrumen Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan 2022

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN
1.1. PROFIL PUSKESMAS
Tanda
1. Nama Kepala Puskesmas/ tangan
Yang Melakukan ……………………………………………….
pengisian Instrumen
……………………………………………….
2. Nomor telepon seluler
……………………………………………….
3. Tanggal Pengisian
I. IDENTITAS PENGISI
II. IDENTITAS PUSKESMAS

1 Nama …………………………………………………………………………
. Puskesmas ……
2 Nomor --
. Registrasi
3 Tanggal --
. Pendirian
4 Alamat …………………………………………………………………………
. ……
5 Kecamatan 
.
6 Kabupaten/ 
. Kota
7 Provinsi 
.
8 Nomor Telepon 

. Puskesmas
dan Nomor
Telepon 
Whatsapp
9 Alamat e-mail
. dan website
III.A ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Sertifikat Standar --
2. Tanggal terbit Sertifikat --

Standar
3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 

1. Puskesmas Kawasaan Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan Terpencil
4. Puskesmas Kawasan Sangat
Terpencil
Berdasarkan kemampuan pelayanan: 
1. Puskesmas Non Rawat Inap
2. Puskesmas Rawat Inap
4. Status Akreditasi 1. Terakreditasi Paripurna 
2. Terakreditasi Utama
3. Terakreditasi Madya
4. Terakreditasi Dasar
5. Belum Terakreditasi
III. DATA UMUM
III.B LOKASI PUSKESMAS

1. Ya 2.
1. Puskesmas mempunyai sertifikat tanah 
Tidak
Puskesmas mempunyai Sertifikat Laik Fungsi (SLF) 1. Ya 2.
2. 
yang dikeluarkan oleh Dinas PU Tidak
1. Ya 2.
3. Puskesmas tidak di tepi lereng 
Tidak
Puskesmas tidak dekat kaki gunung yang rawan 1. Ya 2.
4. 
terhadap tanah longsor Tidak
Puskesmas tidak dekat anak sungai, sungai atau 1. Ya 2.
5. 
badan air yang dapat mengikis pondasi Tidak
Puskesmas tidak di atas atau dekat dengan jalur 1. Ya 2.
6. 
patahan aktif Tidak
1. Ya 2.
7. Puskesmas tidak di daerah rawan tsunami 
Tidak
1. Ya 2.
8. Puskesmas tidak di daerah rawan banjir 
Tidak
1. Ya 2.
9. Puskesmas tidak dalam zona topan 
Tidak
1. Ya 2.
10. Puskesmas tidak di daerah rawan badai 
Tidak
III.B LOKASI PUSKESMAS
1. Ya 2.
11. Puskesmas mudah dijangkau oleh masyarakat 
Tidak
1. Ya 2.
12. Puskesmas memiliki akses transportasi 
Tidak
Tersedia jalur yang aksesibel untuk penyandang 1. Ya 2.
13. 
disabilitas yang rapi dan bersih Tidak
1. Ya 2.
14. Fasilitas parkir Puskesmas memadai, rapi dan bersih 
Tidak
Tersedia pagar keliling untuk pengamanan Puskesmas 1. Ya 2.
15. 
dalam kondisi baik, rapi dan bersih Tidak
Puskesmas tidak berdiri di area sekitar Saluran Udara
1. Ya 2.
16. Tegangan Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara 
Tidak
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)
III.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas maksimal 60%
2. Koefisien Lantai bangunan (KLB)
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas maksimal 1,8
3. Koefisien Daerah Hijau (KDH)
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas minimal 15%
4. Tata letak ruang pelayanan pada
bangunan Puskesmas diatur
berdasarkan zona privasi kegiatan dan 1. Ya 2. Tidak 
zona infeksius atau zona non infeksius
serta zona pelayanan
5. Pencahayaan dan penghawaan
Puskesmas nyaman dan aman di semua 1. Ya 2. Tidak 
bagian
6. Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4
1. Ya 2. Tidak 
meter, rapi dan bersih
7. Tinggi langit-langit Puskesmas minimal
1. Ya 2. Tidak 
2,8 meter, rapi dan bersih
8. Bila antar bangunan/ruangan di dalam
Puskesmas menggunakan RAM, 1. Ya 2. Tidak 
kemiringan tidak melebihi 7 o
9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi,

1. Ya 2. Tidak 
bersih, tidak pengap dan tidak berbau
10. Lambang Puskesmas sesuai dengan
PMK 43 tahun 2019 dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
11. Lambang Puskesmas diletakkan di 1. Ya 2. Tidak 
depan bangunan yang mudah terlihat
dari jarak jauh
12. Papan nama Puskesmas dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak 
baik, rapi dan bersih
Posisi bangunan terpisah dari bangunan
13. 1. Ya 2. Tidak 
lain
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan
14. 1. Ya 2. Tidak 
lama, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna
15. terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan 1. Ya 2. Tidak 
bersih
Material dinding Puskesmas keras, rata,
tidak berpori, tidak menyebabkan silau,
16. 1. Ya 2. Tidak 
kedap air, dan dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air,
17. dilapisi keramik minimal setinggi 150 cm 1. Ya 2. Tidak 
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas tahan
18. bahan kimia, tidak berpori, dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat, kedap
air, permukaan rata, tidak licin, bewarna
19. 1. Ya 2. Tidak 
terang, dan dalam kondisi baik, rapi dan
bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan
yang tidak licin, air buangan tidak
20. 1. Ya 2. Tidak 
menggenang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas
21. minimal 120 cm dan dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam 1. Ya 2. Tidak 
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan
lebar daun pintu minimal 90 cm serta
23. 1. Ya 2. Tidak 
mudah untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
24. Material pintu untuk KM/WC kedap air 1. Ya 2. Tidak 
25. Mempunyai KM/WC untuk penyandang 1. Ya 2. Tidak 
disabilitas dilengkapi dengan handrail
yang memiliki posisi dan ketinggian
disesuaikan dengan pengguna kursi roda
dan penyandang disabilitas lain dan
simbol penyandang disabilitas dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Halaman Puskesmas tidak
26. banjir/tergenang air saat hujan, dalam 1. Ya 2. Tidak 
Tersedia drainase yang baik sehingga
27. 1. Ya 2. Tidak 
tidak membuat banjir saat hujan turun.
Kursi ruang tunggu cukup/memadai
untuk jumlah pasien yang datang, tidak
28. 1. Ya 2. Tidak 
sempit dan tidak menganggu alur
pelayanan/koridor serta rapi dan bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi
29. 1. Ya 2. Tidak 
Terdapat tempat poster penyuluhan yang
30. tertata rapi dan bersih di bangunan 1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
31. spanduk edukasi kesehatan yang rapi 1. Ya 2. Tidak 
dan di halaman Puskesmas
Terdapat taman obat yang tertata rapi di
32. 1. Ya 2. Tidak 
area Puskesmas
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak 
Semua ruang Puskesmas bebas dari
34. 1. Ya 2. Tidak 
tanda keberadaan kecoa
35. 1. Ya 2. Tidak 
tanda keberadaan tikus
36. 1. Ya 2. Tidak 
kucing
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak 
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak 
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
39. pada setiap ruangan Puskesmas yang 1. Ya 2. Tidak 
telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
a. Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak Ada 
40. b. Ruang Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 

41 Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis 1. Ada 2. Tidak Ada 
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 

Pada Puskesmas rawat inap terpisah
jadi:
1. Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 
2. Ruang kesehatan anak dan 
1. Ada 2. Tidak Ada
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak Ada 
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 

g. Ruangan Komunikasi Informasi dan 
1. Ada 2. Tidak Ada
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

Ruang Farmasi meliputi fungsi
sebagai berikut:
1. Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 
2. Ruang pelayanan resep dan 
1. Ada 2. Tidak Ada
peracikan
3. Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada 
4. Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 

5. Ruang penyimpanan obat dan 
1. Ada 2. Tidak Ada
BMHP
6. Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 

l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 
42 Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 
h.Kamar mandi/WC Pasien/pengunjung 
(terpisah laki-laki dan perempuan,
dikondisikan untuk dapat digunakan 1. Ada 2. Tidak Ada
oleh penyandang disabilitas dan
lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 
j. Parkir kendaraan roda 2 1. Ada 2. Tidak Ada 
k. Parkir Kendaraan Roda 4 1. Ada 2. Tidak Ada 
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 
n. Ruang Lainnya 
…………………………… (selain yang 1. Ada 2. Tidak Ada
tertulis diatas)
III.D PRASARANA PUSKESMAS
1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
Bila menggunakan ventilasi alami pada
ruangan, minimal 15 % dari luas lantai 2. Tidak 
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC pada
2. Tidak 
ruang farmasi yang terawat dan bersih
2. Tidak 
ruang tindakan yang terawat dan bersih
ruang persalinan yang terawat dan 2. Tidak 
bersih
ruang laboratorium yang terawat dan 2. Tidak 
bersih
Di Laboratorium dan ruang pemeriksaan,
penempatan kipas angin/AC membuat
2. Tidak 
arah aliran udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien
Ventilasi ruang tunggu dan pemeriksaan
membuat nyaman dan aman pasien dan
2. Tidak 
petugas Puskesmas serta dalam kondisi
Udara di dalam Puskesmas tidak
2. Tidak 
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak berbau 2. Tidak 
Kelembapan berkisar 40-70% RH 2. Tidak 

Laju ventilasi udara 0,15 – 0,50
2. Tidak 
meter/detik
2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan
2. Tidak 
Puskesmas terdistribusi merata
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB, 
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium, 
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, 
Gudang Umum, Dapur & Pantry;
1. Ya 2. Tidak
mempunyai tingkat pencahayaan rata-
rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
Ketersediaan air untuk hygiene dan
sanitasi di Puskesmas dalam keadaan 1. Ya 2. Tidak 
baik dan bersih serta mengalir 24 jam
Ketersediaan air untuk keperluan
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat1. Ya 2. Tidak 
jalan 15-20 liter/orang/hari
hygiene dan sanitasi untuk pasien rawat1. Ya 2. Tidak
inap 40-60 liter/orang/hari
hygiene dan sanitasi untuk ruang 1. Ya 2. Tidak
bersalin 100 liter/orang/hari
Sumber Air Bersih 1. Perusahaan Air Minum 
(dapat diisi lebih dari 1 pilihan) 2. Sumber Air Tanah
3. Lainnya………………………
Saluran air limbah kedap air, bersih dari
sampah dan dilengkapi penutup dengan
1. Ya 2. Tidak 
bak kontrol untuk menjaga, kemiringan
saluran minimal 1%
Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 
Tersedia tempat sampah minimal 2 buah
1. Ya 2. Tidak 
per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 
sampah non infeksius
Terdapat tempat penampungan
sementara (TPS) limbah B3 Puskesmas
1. Ya 2. Tidak 
dengan kapasitas yang cukup dalam
kondisi baik, rapi dan bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang
persalinan, ruang pemeriksaan umum,
ruang gigi dan mulut ruang farmasi,
1. Ya 2. Tidak 
ruang laboratorium, toilet pengunjung,
sputum booth dalam kondisi baik, rapi
dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap kain
untuk mengeringkan tangan di dekat 1. Ya 2. Tidak 
wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap
dan pasca persalinan, koridor
1. Ya 2. Tidak 
Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung ke
IPAL. Jika dengan resapan maka harus1. Ya 2. Tidak 
secara rutin dilakukan penyedotan
4. SISTEM KELISTRIKAN
Sumber daya listrik utama Puskesmas 1. PLN
2. Tenaga Surya/Solarsel
3. Generator listrik dengan
bahan bakar cair atau gas

elpiji
4. Tenaga Angin
5. Tenaga Air
6. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN …………… VA
Sumber daya listrik cadangan/darurat 1. Generator listrik 
2. Uninterruptibe Power
Supply (UPS)
Kekuatan daya listrik cadangan …………… VA
Listrik tersedia 24 jam dalam sehari 1. Ya 2. Tidak 
Ketersediaan listrik mencukupi untuk
1. Ya 2. Tidak 
kebutuhan pelayanan Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75% dari daya1. Ya 2. Tidak 
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang aman, 1. Ya 2. Tidak 
baik dan rapi.
5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 
1. Ada 2. Tidak
Puskesmas
c. Tersedia telepon khusus di Unit 
1. Ada 2. Tidak
Gawat Darurat
d. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 
e. Pemanggilan pasien terdengar
1. Ya 2. Tidak 
dengan jelas di area ruang tunggu
f. Terdapat sistem antrian
1. Ya 2. Tidak 
menggunakan nomor yang jelas
g. Terdapat mesin nomor antrian bagi
1. Ya 2. Tidak 
pasien yang mendaftar
h. Terdapat monitor/TV yang
menginformasikan nomor urut antrian1. Ya 2. Tidak 
pasien yang sedang di panggil
i. Terdapat perkiraan waktu pelayanan
1. Ya 2. Tidak 
untuk range nomor antrian tertentu
6. SISTEM GAS MEDIS
Tabung gas medis (Oksigen) Puskesmas
di cat warna putih dan dalam kondisi baik1. Ya 2. Tidak 
dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis harus
menggunakan pengaman seperti troli
1. Ya 2. Tidak 
tabung atau dirantai dan dalam kondisi
rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung 1. Ya 2. Tidak 
harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat dan
dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
Puskesmas mempunyai sistem proteksi 
1. Ada 2. Tidak
petir terstandar
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat Pemadam
Api Ringan (APAR) dalam kondisi baik, 1. Ya 2. Tidak 
rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 kg, terpasang
minimal satu buah, antara satu dan
1. Ya 2. Tidak 
lainnya tidak boleh melebihi 15 m,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dari
1. Ya 2. Tidak 
permukaan lantai, dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO 2 1. Ya 2. Tidak 
9. SISTEM PENGENDALIAN KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di luar
bangunan puskesmas tidak lebih dari 75 1. Ya 2. Tidak 
dBA
Intensitas kebisingan equivalen di dalam
bangunan puskesmas tidak lebih dari 65 1. Ya 2. Tidak 
dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiringan<60 , Lebar Pijakan≥120
0
1. Sesuai
cm; Tinggi Hand-rail (65-80) cm; dan 
2. Tidak Sesuai
Panjang Handrail>30 cm dari batas
tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu:
Landaian Menerus, Berbelok,
Berbalik Arah, atau Kearah Pintu,
maka: Sudut Kemiringan Pijakan (≤7 0
1. Sesuai
dan panjang mendatar Ram 
2. Tidak Sesuai
Maksimal (9 m), Lebar Pijakan
Minimal 120 cm, Lebar Bordes
minimal 180 cm (Bila di lantai atas
untuk pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING DAN
11.
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling (Roda 
4/ 4WD/ Perahu Bermotor / Lainnya); 1. Ada 2. Tidak Ada
Jumlah: ……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4 / 
4WD / Perahu Bermotor / Lainnya: 1. Ada 2. Tidak Ada
…………………… Unit

c. Roda-2: Standar/Trail:……... Unit 1. Ada 2. Tidak Ada
d. Puskesmas keliling dalam kondisi
baik, bersih dan berfungsi serta
1. Ya 2. Tidak 
mempunyai perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam kondisi
baik, bersih dan berfungsi serta
1. Ya 2. Tidak 
mempunyai alat kesehatan yang
lengkap sebagai ambulan
f. Puskesmas mempunyai daftar
rujukan RS yang jelas dan sesuai1. Ya 2. Tidak 
dengan kebutuhan pasien
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap
III.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, 
Lengk
ap
Set 2. Ada,
1. Pemeriksaa Tidak
n Umum Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
Set
2. Ada,
Tindakan
2. Tidak
Medis/Gawa
Lengk
t Darurat
ap
3. Tidak
ada
3. Set 1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Pemeriksaa
Tidak
n Kesehatan
Lengk
Ibu
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
Set
2. Ada,
Pemeriksaa
4. Tidak
n Kesehatan
Lengk
Anak
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
Set 2. Ada,
5. Pelayanan Tidak
KB Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Set
6. Tidak
Imunisasi
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Set Obstetri
7. Tidak
& Ginekologi
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
Set AKDR 2. Ada,
8. Pasca Tidak
Plasenta Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Set Bayi
9. Tidak
Baru Lahir
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
Set ap
Kegawatan 2. Ada,
10. Maternal Tidak
dan Lengk
Neonatal ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
Set
2. Ada,
Perawatan
11. Tidak
Pasca
Lengk
Persalinan
ap
3. Tidak
ada
12. Set 1. Ada, 
Pemeriksaa Lengk
n Khusus ap
2. Ada,
Tidak
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
Set
2. Ada,
Kesehatan
13. Tidak
Gigi dan
Lengk
Mulut
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Set Lengk
Komunikasi, ap
Informasi 2. Ada,
14. dan Edukasi Tidak
(KIE) Lengk
berbagai ap
kebutuhan 3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengkap

2. Ada,
15. Set ASI
Tidak
Lengkap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
Set 2. Ada,
16. Laboratoriu Tidak
m Lengk
ap
3. Tidak
ada
17. Set Farmasi 1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Tidak
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Set Rawat
18. Tidak
Inap*
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Set
19. Tidak
Sterilisasi
Lengk
ap
3. Tidak
ada
Set Alat 
Tambahan
1. Ada,
untuk Dokter
Lengk
Layanan
ap
Primer/Pusk
2. Ada,
esmas
20. Tidak
sebagai
Lengk
Wahana
ap
Pendidikan
3. Tidak
Dokter
ada
Layanan
Primer
1. Ada, 
Lengk
ap
Set 2. Ada,
21. Puskesmas Tidak
Keliling Lengk
ap
3. Tidak
ada
22. Kit 1. Ada, 
Keperawata Lengk
n Kesehatan ap
Masyarakat 2. Ada,
Tidak
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Kit
23. Tidak
Imunisasi
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
24. Kit UKS Tidak
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
25. Kit UKGS Tidak
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
26. Kit Bidan Tidak
Lengk
ap
3. Tidak
ada
27. Kit 1. Ada, 
Posyandu Lengk
ap
2. Ada,
Tidak
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
ap
2. Ada,
Kit
28. Tidak
Sanitarian
Lengk
ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
Kit ap
Kesehatan 2. Ada,
29 Lansia/Kit Tidak
Posbindu Lengk
PTM ap
3. Tidak
ada
1. Ada, 
Lengk
Kit Stimulasi
ap
Deteksi dan
2. Ada,
Intervensi
30. Tidak
Dini Tumbuh
Lengk
Kembang
ap
(SDIDTK)
3. Tidak
ada
31. Puskesmas 1. Ya 
sudah tidak 2. Tidak
menggunak
an alat
kesehatan
yang
mengandun
g air raksa
(Hg) untuk
tensimeter,
termometer,
amalgam
gigi.
Alat
kesehatan
Puskesmas
terkalibrasi 1. Ya
32. 
sesuai 2. Tidak
peraturan
satu tahun
sekali
Puskesmas
menggunak
an alat
1. Ya
33. kesehatan 
2. Tidak
yang
mempunyai
izin edar.
Alat
kesehatan
Puskesmas
yang telah
selesai
digunakan 1. Ya
34. 
diletakan 2. Tidak
pada
tempatnya
dalam
kondisi rapi
dan bersih.
Puskesmas
telah
menggunak
an alat 1. Ya
35. 
kesehatan 2. Tidak
produk
dalam
negeri
Keterangan: *) Untuk Puskesmas
rawat inap
III.
PENGISIAN ASPAK
F
1. Melaksanak 1. Ya 
an pengisian 2. Tidak
dan update
berkala
Aplikasi
Sarana,
Prasarana,
dan
Peralatan
Kesehatan
(ASPAK)
2. Jika Ya, 
1. ≥ 80%
Berapa
2. 70 - 79%
pemenuhan
3. 61 – 69%
Standar
4. ≤ 60%
ASPAK
III.G SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum 
2. Dokter Gigi
3. Sarjana
KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain…………………………
……………

Apakah kepala
1. Puskesmas telah
1. Ya 2. Tidak
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
2. Melaksanakan pengisian 
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS PNS PP NON PNS PENSI TOTAL
TENAGA PK N PTT LAIN- UN
DAN S DAERAH LAIN TAHU
STATUS N
KEPEGAWA DEPA
IAN N
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter       

b. Dokter       
Layanan 
Primer
(DLP)
c. Dokter Gigi       

d. Perawat       

e. Bidan       

f. Tenaga       
promosi 
kesehatan
dan ilmu
perilaku
g. Tenaga       
sanitasi 
lingkungan
h. Nutrisionis       

i. Apoteker       

j. Tenaga       
teknis 
kefarmasian
k. Ahli       
teknologi 
laboratorium
medik
l. Tenaga       
sistem 
informasi
kesehatan
m. Tenaga       
administrasi 
keuangan
n. Tenaga       
ketatausaha 
an
o. Pekarya       

p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga       
kesehatan 
tradisional
2) …………       

TOTAL 
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
1. Melakukan penilaian mandiri (self 1. Ya (bukti ditunjukkan) 
evaluation) atas hasil kinerja dan 2. Tidak
mutu layanan kesehatan yang
tercantum dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas
2. Jika Ya, berapa cakupan kinerja di 1. Baik: 
tahun (N-2) untuk hasil pelayanan (Hasil Pelayanan > 91%)
kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
tahun (N-2) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
tahun (N-1) untuk hasil pelayanan (Hasil Pelayanan > 91%)
kesehatan Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Pelayanan > 81 - 90%)
3. Kurang:
(Hasil Pelayanan ≤ 80%)
tahun (N-1) untuk hasil manajemen (Hasil Manajemen ≥ 8,5)
Puskesmas 2. Cukup:
(Hasil Manajemen ≥ 5,5 - 8,4%)
3. Kurang:
(Hasil Manajemen < 5,5)
6. Apakah Saudara melakukan uji 1. Ya 2. Tidak 
petik/monitoring evaluasi antar waktu
untuk data nomor 2 & nomor 3 di
atas, atas kinerja & mutu layanan
kesehatan Puskesmas Saudara?
7. Bila jawaban nomor 6 (Ya), apakah 1. Ya 2. Tidak 
Saudara berencana melakukan satu
inovasi atas hasil analisis kinerja dan
mutu saat Saudara melakukan uji
petik/monitoring dan evaluasi atas
kedua hasil kinerja & mutu layanan
Puskesmas Saudara?
8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 

bentuk rumusan upaya inovasi kinerja untuk mencapai target
Saudara? kinerja & mutu layanan
2. PARAMETER PENILAIAN
I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
N
PENILAIA KRITERIA SKORING ASSESME VALIDA
O
N NT SI
1 Pemenuha Persentase 1
≥ 80%
n standar pemenuhan 0
bangunan standar bangunan 60 % s.d. < 80
Puskesmas Puskesmas yang 5
% 
tercantum dalam
ASPAK dan sudah
divalidasi pada < 60% 0
saat pembinaan
≥ 80%
prasarana standar prasarana 60 % s.d. < 80
Puskesmas yang 5
% 
tercantum dalam
ASPAK dan sudah
saat pembinaan
≥ 80%
peralatan standar peralatan 60 % s.d. < 80
Puskesmas Puskesmas yang 5
% 
tercantum dalam
ASPAK dan sudah
saat pembinaan
4 Ketersediaa Ketersediaan obat Seluruh obat
n obat di Puskesmas (100%) sesuai 1
sesuai dengan RKO tersedia 0
RKO di Puskesmas
80% - <100%
obat di RKO 
5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat di
RKO tersedia 0
di Puskesmas
5 Pengendali Terdapat upaya Tersedianya 3 1
an yang dilakukan dokumen 0
Ketersediaa untuk Tersedia dua
n Obat mencegah/mengat 5
dokumen
asi kekosongan
atau kekurangan
obat di
puskesmas,
meliputi
tersedianya 3
dokumen: Hanya 
1. SOP tersedia satu
Pengendalian dokumen atau
0
Ketersediaan tidak ada
2. Dokumen dokumen
Perencanaan tersedia
Kebutuhan Obat
3. Dokumen
mutasi
obat/distribusi
obat
6 Pemenuha Jenis dan jumlah
n sumber SDM kesehatan SDM
1
daya Puskesmas Kesehatan
0
manusia terpenuhi sesuai Puskesmas
(SDM) analisis beban sesuai ABK
kerja (Permenkes
33 tahun 2015
tentang Analisis
Beban Kerja SDM
Kesehatan)
Standar minimal SDM
sesuai dengan Kesehatan
Permenkes 43 
Puskesmas
tahun 2019 5
sesuai standar
tentang minimal tetapi
Puskesmas tidak sesuai
ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem terintegrasi sudah Sisrute
Rujukan diterapkan ditandai tersedia dan
1
Terintegrasi dengan: dimanfaatkan
0
(Sisrute) pemanfaatan secara rutin
Aplikasi Sisrute (>50 kasus
dalam proses pertahun)
rujukan pasien ke Aplikasi
FKRTL atau ke Sisrute telah
FKTP lainnya tersedia tetapi 
frekuensi
5
pemanfaatann
ya rendah (<
50 kasus per
tahun)
Aplikasi
Sisrute belum 0
tersedia
8 Pelaksanaa Sistem Informasi Pencatatan
n Sistem Puskesmas telah dan pelaporan
Informasi diterapkan dengan dilakukan 1
Puskesmas baik di Puskesmas sesuai 0
ditandai dengan: ketentuan dan
adanya pencatatan tepat waktu
dan pelaporan Pencatatan
Puskesmas dalam dan pelaporan
bentuk elektronik dilakukan
atau non elektronik sesuai 5 
sesuai dengan ketentuan
ketentuan yang tetapi tidak
berlaku. tepat waktu
(Permenkes 31 Pencatatan
tahun 2019 dan pelaporan
tentang Sistem tidak
Informasi 0
dilakukan
Puskesmas) sesuai dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI NILAI
O PENILAIA SELF HASIL
N ASSESME VALIDAS
1 Perencana a. Puskesmas Ada dokumen RPK 1
an mempunyai tahun berjalan (N) 0
Puskesmas Rencana
berdasarka Pelaksanaan
n analisis Kegiatan
masalah (RPK) tahun

kesehatan berjalan. Tidak ada dokumen
0
untuk Tahun perencanaan
memenuhi berjalan akan
kebutuhan disebut
& harapan sebagai tahun
masyarakat N.
:
b. Dokumen

RPK tahun N

b.1 Dilakukan 
Dilakukan
penyesuaian penyesuaian
Rencana kegiatan secara
Usulan keseluruhan dari
Kegiatan RUK tahun N
(RUK) tahun menjadi RPK tahun
N menjadi 1
N berdasarkan
RPK tahun N 0
ketersediaan sumber
berdasarkan daya yang
ketersediaan dialokasikan untuk
sumber daya Puskesmas (APBN,
yang APBD, Dana
dialokasikan Kapitasi, dana lain)
untuk
Puskesmas Tidak semua
(APBN, kegiatan di RUK
APBD, Dana tahun N yang 5
Kapitasi, dana disesuaikan menjadi
lain), jika RPK tahun N
terdapat Tidak dilakukan 0
ketidaksesuai penyesuaian RUK
an antara tahun N menjadi
usulan RPK tahun N
anggaran berdasarkan
dengan ketersediaan sumber
anggaran daya yang
yang diterima dialokasikan untuk
oleh Puskesmas/ tidak
Puskesmas ada kaitan antara
RUK tahun N
dengan RPK tahun N
b.2 RPK RPK disusun secara
disusun rinci (Januari s.d
secara rinci Desember),
(Januari s.d berdasarkan usulan
Desember) program dengan 1
berdasarkan memperhatikan 0
usulan kondisi dan situasi
pengelola lokal (contoh: bulan
program puasa, musim, dan
dengan lain-lain)
memperhatika 
n kondisi dan
RPK disusun secara
situasi lokal
rinci (Januari s.d
(contoh: bulan
Desember), tidak 5
puasa,
berdasarkan usulan
musim, dll)
pengelola program
Tidak disusun RPK

secara rinci 0
(bulanan)
b.3 RPK dan
draft RKA RPK dan draft RKA
tahun (N) tahun (N) diserahkan
diserahkan Puskesmas ke
Puskesmas Dinkes Kab/Kota 1
ke Dinkes untuk mendapatkan 0
Kab/Kota persetujuan rincian
untuk anggaran RKA
mendapatkan secara tepat waktu
persetujuan
rincian 
anggaran Hanya RPK, atau
RKA hanya draft RKA
tahun N, yang 5
diserahkan ke
Dinkes Kab/Kota
RPK dan draft RKA
tahun (N) tidak
diserahkan 0
Puskesmas ke
Dinkes Kab/Kota
c. Puskesmas Puskesmas 1

mempunyai menyusun dokumen 0
RUK tahun RUK tahun
mendatang. mendatang (N+1)
Tahun
Puskesmas tidak
mendatang
menyusun dokumen
akan 0
RUK tahun
dilambangkan
mendatang (N+1)
dengan N+1.
d. Dokumen

RUK
d.1 Ada hasil Ada hasil analisis
analisis masalah kesehatan
masalah masyarakat dari data
kesehatan Puskesmas (profil,
masyarakat Program Indonesia
dari data Sehat dengan
Puskesmas Pendekatan 1
(profil, Keluarga, 0
Program pencapaian program,
Indonesia SMD, dll), dengan
Sehat dengan memperhatikan hasil
Pendekatan Penilaian Kinerja
Keluarga, Puskesmas tahun
pencapaian sebelumnya
program, Ada hasil analisis
SMD,dll), masalah kesehatan
dengan masyarakat dari data
memperhatika Puskesmas (profil, 
n hasil Program Indonesia
Penilaian Sehat dengan
Kinerja Pendekatan
Puskesmas Keluarga, 5
tahun pencapaian program,
sebelumnya. SMD, dll), tetapi
tidak
memperhatikan hasil
Penilaian Kinerja
Puskesmas tahun
sebelumnya.
Tidak ada hasil
analisis masalah
kesehatan 0
masyarakat di
Puskesmas
d.2 Ada
laporan
Puskesmas
dalam
mendampingi
dan
membimbing
masyarakat
melakukan
Survei Mawas
Diri, yang
meliputi:
- Ada umpan Ada umpan balik ke
balik hasil masyarakat berupa
analisis hasil analisis
masalah masalah;
kesehatan masyarakat sadar
kepada pada masalah
masyarakat, kesehatannya yang
untuk dibuktikan dengan
menyadarkan adanya informasi 1
masyarakat penggerakkan 0
tentang sumber daya di
adanya masyarakat untuk
masalah di mengatasi masalah
lingkunganny kesehatan yang
a yang perlu dibuktikan dengan
diatasi, dokumen fisik
termasuk oleh (pemberitahuan,
masyarakat laporan,foto, dll) 
secara Ada umpan balik ke
mandiri, masyarakat berupa
dengan hasil analisis
memperhatika masalah, tetapi
n belum ada informasi
ketersediaan penggerakkan
sumber daya sumber daya di
dan potensi masyarakat untuk 5
sumber daya mengatasi masalah
di masyarakat kesehatan tetapi
yang dapat tidak dapat
digerakkan dibuktikan dengan
dokumen fisik
(pemberitahuan,
laporan,foto, dll)
Tidak ada umpan
0
balik ke masyarakat
- Ada tabulasi Ada tabulasi hasil 1
hasil 
wawancara, sesuai 0
wawancara dengan kriteria
yang Ada tabulasi hasil
dilaksanakan wawancara, tetapi
oleh kader tidak sesuai dengan
kesehatan kriteria
masyarakat menggunakan
pelaksana 5
kuesioner yang
SMD kepada disusun masyarakat
masyarakat dan atau tidak
lainnya, mendapat umpan
dengan balik masyarakat
menggunakan
kuesioner
yang disusun
masyarakat,
untuk
mendapatkan
umpan balik
masyarakat
tentang
pelayanan Tidak ada tabulasi
Puskesmas 0
hasil wawancara
dan hal yang
perlu
diperbaiki,
termasuk
harapan dan
permintaan
masyarakat
dalam hidup
sehat
- Ada Ada hasil SMD yang
pembahasan dibahas dalam forum
hasil SMD MMD, dan hasil
dalam forum MMD yang
1
MMD, membutuhkan
0
sebagai pembiayaan
bahan yg diusulkan dalam
akan Musrenbang 
diusulkan dlm Desa/Kelurahan
Musrenbang Ada hasil SMD yang
Desa/ dibahas dalam forum
Kelurahan; MMD, tetapi hasil
5
MMD yang
membutuhkan
pembiayaan tidak
diusulkan dalam
Musrenbang
Desa/Kelurahan

Hasil SMD tidak
dibahas dalam forum
MMD atau forum 0
MMD tidak
dilaksanakan
d.3 Ada Ada penyelarasan
penyelarasan antara hasil MMD
antara hasil dengan perencanaan 1
MMD dengan Puskesmas 0
perencanaan dibuktikan dengan
Puskesmas draft RUK
dibuktikan Ada penyelarasan
dengan draft antara hasil MMD
RUK dengan perencanaan
Puskesmas, tetapi 5 
tidak seluruhnya/
penyelerasan tidak
menyeluruh
Tidak ada
penyelarasan antara
hasil MMD dengan 0
perencanaan
Puskesmas
d.4 Ada Berita Ada Berita
Acara/Lapora Acara/Laporan hasil
n hasil Musrenbang 1
Musrenbang Desa/Kelurahan 0
Desa/Kelurah yang dilaporkan ke
an yang Kepala Puskesmas
dilaporkan ke Ada Berita
Kepala Acara/Laporan hasil
Puskesmas Musrenbang 
Desa/Kelurahan, 5
tetapi belum
dilaporkan ke Kepala
Puskesmas
Tidak ada Berita
Acara/Laporan hasil
0
Musrenbang
Desa/Kelurahan
d.5 Laporan Ada laporan
penanggung penanggung jawab
jawab daerah daerah binaan ke
binaan Kepala Puskesmas,
dilaporkan ke dan diteruskan ke
kepala penanggung jawab
Puskesmas program untuk diolah
dan dan dianalisis. Hasil 1
diteruskan ke analisis dibahas 0
penanggung dalam lokakarya mini
jawab bulanan rutin untuk
program keterpaduan lintas
untuk diolah program dalam
dan dilakukan usulan kegiatan
analisis. HasilPuskesmas
analisis
dibahas Ada laporan 
dalam penanggung jawab
lokakarya mini daerah binaan ke
bulanan rutin Kepala Puskesmas,
untuk tetapi tidak
keterpaduan diteruskan ke
lintas program penanggung jawab
dalam usulan 5
program untuk diolah
kegiatan dan dianalisis
Puskesmas dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan

Tidak ada
laporan/kompilasi 0
laporan
d.6 Ada Ada laporan 1 
laporan lokakarya mini 0
lokakarya mini bulanan kedua, yang
bulanan menjadi bahan
kedua, yang masukan dalam
menjadi melengkapi
bahan rancangan RUK
masukan Puskesmas tahun
dalam (N+1), dengan
melengkapi kegiatan yang
rancangan terpadu Lintas
RUK Program , dan
Puskesmas dijadikan bahan
tahun (N+1), lokakarya mini lintas
dengan sektor
kegiatan yang
terpadu lintas Ada laporan
program, dan lokakarya mini
dijadikan bulanan kedua, tidak
bahan menjadi bahan
lokakarya mini masukan dalam
lintas sektor melengkapi RUK,
pertama tidak 5
menggambarkan
keterpaduan lintas
program, dan atau
tidak dijadikan bahan
lokakarya mini lintas
sektor
Tidak ada laporan
lokakarya mini 0
bulanan kedua
d.7 Dalam Ada pembahasan
lokakarya mini dengan lintas sektor
lintas sektor dan mendapatkan 1
pertama, ada dukungan 0
pembahasan penyelesaian
dengan lintas masalah
sektor untuk Ada pembahasan
mendapatkan dengan lintas sektor,
dukungan tetapi tidak
penyelesaian mendapatkan 5 
masalah yang dukungan
berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Pu
skesmas, Tidak ada
dibuktikan pembahasan dengan
dengan lintas 0
dokumen sektor
hasil rapat
dan notulen.
d.8 Hasil Ada hasil lokakarya
lokakarya mini mini lintas sektor
lintas sektor pertama yang 1
pertama dibahas dalam 0 
dibahas dlm Musrenbang
Musrenbang Kecamatan
Kecamatan. Tidak ada hasil 0
lokakarya mini lintas
sektor pertama yang
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK Draft RUK tahun
tahun (N+1) (N+1) diserahkan ke
hasil dinas kab/kota
kesepakatan sebelum 1
dalam musrenbangkab, 0
Musrenbangm selengkapnya
at diserahkan dengan kerangka
ke Dinkes acuan kegiatan
Kab/Kota Draft RUK
sebelum diserahkan ke
Musrenbangk Dinkes Kab/kota, 
ab tetapi diserahkan
selengkapnya setelah
dengan 5
musrenbangkab dan
Kerangka atau diserahkan
Acuan tanpa adanya
Kegiatan Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke dinkes 0
kab/kota
d.10 Draft Ada revisi draft RUK
RUK Thn Tahun (N+ 1) setelah
(N+1) mendapat saran
1
disesuaikan Dinkes Kab/kota dan
0
dengan saran hasil pembahasan
Dinkes Musrenbang
Kab/kota dan Kab/Kota
hasil Tidak seluruhnya 
pembahasan direvisi sekalipun
Musrenbang 5
ada saran dari
Kab/kota, Dinkes Kab/kota
sebagai Tidak merevisi sama
perbaikan sekali/Tidak
draft RUK. 0
mendapatkan saran
dari dinkes kab/kota
2 Dalam a. Ada Bila semua 1
dokumen rangkaian rangkaian (a.1 s.d 0 
RPK dan kegiatan a.5) terpenuhi dalam
RUK untuk setiap pelaksanaan
secara menunjang upaya Puskesmas
garis besar upaya
mencakup Puskesmas
kegiatan yang terdiri
UKM, UKP, dari:
dan a.1
ditunjang Terpenuhinya
dengan sarana,
sumber prasarana,
daya yang alat
optimal Bila salah satu dari 5
kesehatan,
rangkaian tidak 5
tenaga
terpenuhi
(sumber daya
manusia),
anggaran,
sesuai
standar
a.2
Dimanfaatkan
nya sumber
Bila dalam 5
daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk 0
terpenuhi lebih dari 1
mencapai
(satu)
target kinerja
& mutu
Puskesmas
a.3 Ada
dukungan
administrasi &
manajemen

untuk
kelancaran
kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya
kerjasama &
koordinasi
untuk
keterpaduan/s

inergitas
kinerja UKP
dan UKM
yang
berkualitas
a.5 Adanya
sistem
monitoring
evaluasi untuk
pemenuhan
input, proses,
dan output
Puskesmas
Bila delapan (7)
unsur (b.1 s.d b.7)
1
terpenuhi dalam
b. Ada upaya 0
setiap pelaksanaan
menuju upaya Puskesmas
tercapainya
Bila 1 atau 2 unsur
derajat
tidak terpenuhi
kesehatan
dalam setiap 5 
masyarakat di
pelaksanaan upaya
seluruh
Puskesmas
wilayah kerja
yang ditandai Bila lebih dari 2
dengan: unsur tidak terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaan upaya
Puskesmas
b.1
Puskesmas
mengakses
semua
sasaran
dengan
pelayanan
yang
berkualitas
b.2
Pencegahan
resiko dan
potensi resiko
kesehatan
masyarakat
b.3 Adanya
hasil analisis

kesenjangan
program
b.4 Adanya
keterpaduan

layanan
Puskesmas
b.5 Adanya

Pemberdayaa
n masyarakat
menuju
kemandirian
hidup sehat,
kemampuan
dalam
mengatasi
sebagian
masalah
kesehatan
masyarakat,
menolong diri
sendiri dalam
batas
kewenangan
b.6 Adanya
peningkatan

kepuasan
masyarakat
b.7 adanya
intervensi
lanjut
terhadap
masalah
kesehatan di
masyarakat
Bila lima unsur (c.1
s.d c.5) terpenuhi
1
dalam setiap
0
pelaksanaan upaya
c. Pelaksanaan Puskesmas,
UKP Bila 1 atau 2 unsur
memenuhi tidak terpenuhi
semua unsur dalam setiap 5
kegiatan pelaksanaan upaya
sebagai Puskesmas
berikut: 
Bila lebih dari 2
unsur tidak terpenuhi
dalam setiap 0
pelaksanaan upaya
Puskesmas
c.1
peningkatan
kinerja & mutu
Yankes
Individu
c.2
peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patien

t Safety,
sekaligus
pencegahan
risiko
c.3
pencegahan
dan

penanggulang
an infeksi
(PPI)
c.4
Pemberdayaa
n individu
untuk hidup
sehat mandiri
c.5
Peningkatan
kepuasan
pelanggan
(customized)
3 Perencana a. Dibuat Dibuat formasi
an formasi 1
berdasarkan ABK
Puskesmas berdasarkan 0
dan peta jabatan
terdokume ABK dan peta
Dibuat formasi, tetapi
ntasikan jabatan 
tidak berdasarkan
dalam RUK 5
ABK atau peta
dan RPK
jabatan
juga
mencakup Tidak dibuat formasi 0
pengelolaa b.

n sumber Perencanaan
daya Kebutuhan
Ada Perencanaan
SDM
Kebutuhan SDM
Kesehatan 1
Kesehatan sesuai
sesuai 0
dengan
dengan ABK
ABK
dibuktikan
dalam bentuk
dokumen
Ada Perencanaan 5
kebutuhan, tidak
sesuai dengan ABK
Tidak ada rencana
penambahan tenaga
0
kesehatan

c. Ada upaya
penambahan
terkait sumber
daya, terdiri
dari:
c.1 Ada tindak Ada tindak lanjut
lanjut yang yang dilakukan 1
dilakukan sesuai rencana yang 0
Puskesmas disusun
terhadap hasil Ada tindak lanjut
dokumen yang dilakukan, tidak
perencanaan 5
sesuai rencana yang
kebutuhan disusun
SDM

Kesehatan
yang telah
disusun (baik
usulan Tidak ada tindak
penambahan 0
lanjut
atau
redistribusi
tenaga)

c.2 Ada perencanaan 
Perencanaan kebutuhan peralatan 1
kebutuhan Puskesmas, sesuai 0
peralatan persyaratan
Puskesmas Ada perencanaan
(alat kebutuhan peralatan
kesehatan 5
Puskesmas, tidak
dan non alat sesuai persyaratan
kesehatan) 0
sesuai Tidak ada
persyaratan di perencanaan
PMK 43 tahun kebutuhan peralatan
2019, PMK 31 Puskesmas
tahun 2018,
dan PMK 54
tahun 2015
(jenis
lengkap,
Jumlah cukup
& kondisi alat,
jenis lengkap
tetapi jumlah
masih kurang,
c.3 Ada tindak Ada dokumen tindak 1
lanjut yang lanjut 0
dilakukan
Puskesmas
terhadap hasil

dokumen tidak ada dokumen
0
perencanaan tindak lanjut
peralatan
Puskesmas
yang disusun
c.4 Ada perencanaan
Perencanaan kebutuhan sarana
1
kebutuhan prasarana
0
sarana Puskesmas, sesuai
prasarana persyaratan
Puskesmas Ada perencanaan
sesuai kebutuhan sarana
persyaratan di prasarana 5
PMK 43 tahun Puskesmas, tidak 
2019, PMK 31 sesuai persyaratan
tahun 2018 Tidak ada
(memuat perencanaan
penilaian kebutuhan sarana
kondisi 0
prasarana
sarana Puskesmas
prasarana)
c.5 Ada tindak ada dokumen tindak 1
lanjut yang lanjut 0
dilakukan
Puskesmas
terhadap hasil
dokumen
perencanaan 
tidak ada dokumen
sarana 0
tindak lanjut
prasarana
Puskesmas
sesuai
rencana yang
disusun
c.6 Alokasi ≥ 80 % kebutuhan
anggaran Puskesmas 1
dapat terpenuhi 0
membiayai anggarannya
semua 60% s.d. < 80%
kebutuhan kebutuhan
Puskesmas Puskesmas 5 
terpenuhi
anggarannya
< 60 % kebutuhan
Puskesmas
0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan
pengadaan,
ada dokumen usulan
perbaikan
pengadaan,
atau
perbaikan atau
pengembanga
pengembangan 1
n sistem 
perangkat sistem 0
informasi
informasi kesehatan
kesehatan
dan/atau teknologi
dan/atau
tepat guna
teknologi
tepat guna
tidak ada dokumen
usulan pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat sistem
informasi kesehatan
dan/atau teknologi
tepat guna
SKOR MAKSIMAL 290
III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORIN NILAI NILAI
O PENILAIAN G SELF HASIL
ASSESME VALIDA
NT SI
1 Pelaksanaan Tersedia dokumen- - 
kegiatan di dokumen, untuk
ASSESME VALIDA
NT SI
Puskesmas kegiatan-kegiatan yang Memenuh
dipandu dengan diselenggarakan i semua
kebijakan, Puskesmas: kriteria
pedoman, dan  Kebijakan, nilai 10
prosedur yang  Manual Mutu - Bila salah
jelas  RUK atau rencana satu
strategis 5 Tahunan kriteria
 PTP (RUK dan RPK) tidak
tahunan terpenuhi
 Pedoman/Panduan nilai 5
 KAK -Tidak
 SOP memenuh
 Pengendalian i semua
Dokumen kriteria,
 Rekaman hasil-hasil nilai 0
kegiatan
Ambil sampel 2 kegiatan
untuk masing-masing:
 Terkait UKM dan
UKP, lihat dokumen-
dokumen di atas
apakah lengkap dan
isinya relevan.
2 Pelaksanaan 1. Tersedia jadwal- 
kegiatan di pelaksanaan
Puskesmas kegiatan Puskesmas Memenuh
mempunyai 2. Tersedia bukti i semua
jadwal yang sosialisasi jadwal, kriteria
jelas dan kepada: nilai 10
disosialisasikan  Lintas program- Bila salah
ke sasaran dengan bukti satu
adanya dokumen kriteria
kesepakatan tidak
keterpaduan lintas terpenuhi
program nilai 5
 Lintas sektor -
terkait, dengan
bukti adanya Tidak
dokumen ada nilai
dukungan 0
pemecahan
masalah yang
ASSESME VALIDA
NT SI
penyebab dan
latar belakangnya
diluar kendali
Puskesmas
 Sasaran/
masyarakat
dengan bukti
dokumen peran
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi
sebagian
masalahnya
secara mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari -
kegiatan sasaran di Puskesmas:
mendapatkan  Lintas program Memenuh
dukungan dari dengan bukti adanya i semua
lintas program, kesepakatan kriteria
lintas sektor keterpaduan lintas nilai 10
dan program -
masyarakat  Lintas sektor terkait,
sasaran di dengan bukti adanya Memenuh
Puskesmas dukungan i sebagian
pemecahan masalah kriteria
yang penyebab dan nilai 5
latar belakangnya -
diluar kendali
Puskesmas Tidak
 Masyarakat dengan ada nilai
bukti adanya peran 0
serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti- 
kegiatan di pelaksanaan
Puskesmas monitoring kegiatan Memenuh
dimonitor oleh Puskesmas oleh i semua
Kepala Kepala Puskesmas kriteria
Puskesmas dan dan penanggung nilai 10
ASSESME VALIDA
NT SI
penanggung jawab terkait. -
jawab terkait. 2. Tersedia analisis hasil
monitoring Memenuh
pelaksanaan kegiatan i sebagian
dan rumusan rencana kriteria
tindak lanjutnya yang nilai 5
dilakukan oleh -
penanggung jawab
terkait, yang dilihat Tidak
dari laporan lokakarya ada nilai
mini 0
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan- 
Puskesmas oleh Puskesmas untuk
untuk mendapatkan umpan balik Memenuh
memperoleh dari masyarakat tentang i semua
masukan dari layanan yang diterimanya, kriteria
pelanggan/sasa yaitu nilai 10
ran mengenai 1. Secara pasif, melalui-
kualitas dan kotak saran, SMS
kepuasan Center, Hotline, Media Memenuh
terhadap Sosial, FB, dll i sebagian
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui kriteria
kegiatan antara lain: survei nilai 5
kepuasan pelanggan- Tidak ada
sesuai ketentuan yang nilai 0
berlaku (Permenpan
RB nomor 14/2017,
tentang Pedoman
Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat
Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik)
atau secara periodik
untuk menampung
keluhan, masukan,
harapan dan
permintaan pengguna
layanan, pelanggan/
sasaran/penerima
manfaat terhadap
kualitas dan kepuasan
pelayanan.
ASSESME VALIDA
NT SI
6 Terdapat upaya 1. Ada bukti nyata upaya - 
perbaikan yang perbaikan/
dilaksanakan peningkatan/percepat Memenu
oleh an yang dilakukan hi semua
Puskesmas oleh Puskesmas kriteria
terhadap untuk nilai 10
masalah memperbaiki/meningk -
pelayanan yg atkan kinerja/kualitas
dianggap dan mengurangi Memenu
penting atau risiko/potensi risiko hi
prioritas untuk akibat kesenjangan sebagian
diperbaiki kinerja dan mutu kriteria
berdasarkan pelayanan misalnya nilai 5
masukan dengan memperbaiki - Tidak
pengguna sarana prasarana, ada
layanan/ perbaikan metode, memenu
pelanggan/dina perbaikan dokumen- hi kriteria
s kesehatan dokumen acuan, nilai 0
kabupaten/kota perbaikan alur
pelayanan, dan lain-
lain mengacu pada
instrumen akreditasi.
2. Ada urutan prioritas
perbaikan yang
dilaku-kan relevan
dengan urutan
prioritas perma-
salahan yang ada.
3. Ada upaya
Puskesmas untuk
melakukan tindak
lanjut dari umpan
balik yang telah
disampaikan oleh
dinas kesehatan
kabupaten/ kota
4. Upaya perbaikan
yang dilakukan me-
rupakan hasil
pembahasan Tim
manajemen
Puskesmas &
ASSESME VALIDA
NT SI
penanggung jawab
program sebagai
rumusan rencana
tindak lanjut yang
dilaporkan kepada
kepala Puskesmas
untuk ditelaah dan
selanjutnya
ditetapkan.
5. Pelaksanaan
perbaikan/
peningkatan maupun
percepatan mutu
pelayanan yang
dilaksanakan
Puskesmas dipantau
oleh Tim Audit
Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

N ELEMEN KRITERIA SKORING NILAI SELF NILAI
O PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDASI
1 Dilakukan 1. Aspek  Bila aspek 
penilaian penilaian pelayanan
kinerja kinerja kesehatan ≥
Puskesmas Puskesmas 91% dan
terdiri dari cakupan
hasil hasil
pencapaian manajemen
pelaksanaan ≥ 8,5 nilai 10
Pelayanan  Bila aspek
Kesehatan pelayanan
dan kesehatan <
Manajemen 91%, hasil
Puskesmas manajemen
2. Penilaian ≥ 8,5 atau
kinerja aspek
Puskesmas pelayanan
O PENILAIAN ASSESMEN HASIL
T VALIDASI
termasuk kesehatan ≥
kategori baik 91% dan
bila tingkat hasil
pencapaian manajemen
hasil < 8,5 nilai 5
pelaksanaan  Bila aspek
pelayanan pelayanan
kesehatan > kesehatan <
91% dan 91%, hasil
cakupan hasil manajemen
manajemen ≥ < 8,5 nilai 0
8,5
2 Penilaian Dinas kesehatan  Bila terdapat 

kinerja kabupaten/kota umpan balik
Puskesmas melakukan secara
diverifikasi verifikasi dan tertulis dan
dan memberikan tepat waktu,
diberikan umpan balik nilai 10
umpan balik terhadap  Bila terdapat
(feedback) penilaian kinerja umpan balik
Puskesmas secara
dalam bentuk tertulis tetapi
tertulis setiap tidak tepat
akhir tahun waktu, nilai
berjalan atau 5
pada awal tahun  Bila tidak
berikutnya terdapat
umpan balik
secara
tertulis, nilai
0
SKOR MAKSIMAL 20
V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

O PENILAIAN ASSESME HASIL
NT VALIDA
SI
1 Terlaksananya Melakukan  Memenu 
pengukuran pengukuran hi semua
indikator mutu indikator mutu kriteria,
secara periodik nilai 10
sesuai dengan  Memenu
ketentuan yang hi
ditetapkan oleh sebagian
kepala kriteria
Puskesmas. nilai 5
 Tidak
memenu
hi
kriteria,
nilai 0
2 Kegiatan audit 1. Ditetapkan - Memenuhi 
internal rencana audit semua
dilaksanakan (audit plan) kriteria, nilai
untuk memantau 2. Dilaksanakann 10
mutu dan kinerja ya audit- Memenuhi
puskesmas internal sesuai sebagian
rencana kriteria, nilai
3. Dilaksanakan 5
tindak lanjut- Tidak
audit internal memenuhi
4. Disusun semua
laporan kriteria, nilai
pelaksanaan 0
audit internal
3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi 

mutu (pertemuan jadwal semua
tinjauan pertemuan kriteria, nilai
manajemen), tinjauan 10
sebagai wadah manajemen - Memenuhi
untuk evaluasi 2. Dilaksanakan sebagian
minimal setiap pertemuan kriteria, nilai
semester tinjauan 5
manajemen - Tidak
3. Dilakukan memenuhi
tindak lanjut semua
pertemuan kriteria, nilai
tinjauan 0
O PENILAIAN ASSESME HASIL
NT VALIDA
SI
manajemen
4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi 

PPS berdasarkan semua
(Perencanaan rekomendasi kriteria nilai
Perbaikan survey 10
Strategi) sebagai akreditasi -
Memenuhi
bentuk upaya 2. Dilaksanakan sebagian
perbaikan dan tindak lanjut
kriteria nilai
peningkatan mutu PPS yang
5
secara sudah disusun -
Tidak
berkesinambunga 3. Dilakukan memenuhi
n evaluasi tindak
semua
lanjut PPS kriteria, nilai
0
5 Ada pelaporan 1. Pelaporan - Memenuhi 
Insiden harus tepat semua
Keselamatan waktu kriteria nilai
Pasien 2. Semua kasus 10
dilaporkan - Laporan
tepat waktu
tetapi kasus
yang
dilaporkan
80-<100%,
nilai 5
- Tidak ada
pelaporan,
nilai 0
SKOR MAKSIMAL 50
VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

HASIL
NILAI SELF
N ELEMEN NILAI
KRITERIA SKORING ASSESMEN
O PENILAIAN VALIDA
T
SI
A. PENERAPAN KEWASPADAAN STANDAR
1 Membangun Memiliki SOP  Dilaksanaka 
budaya cuci dan n sesuai
HASIL
NILAI SELF
N ELEMEN NILAI
O PENILAIAN VALIDA
T
SI
tangan dan melaksanakan SOP, nilai
tersedia sarana sesuai dengan 10
prasarana cuci SOP.  Dilaksanaka
tangan n tidak
Minta petugas sesuai SOP,
simulasikan: nilai 5
 Memenuhi  Tidak ada
standar SOP, nilai 0
 Tidak
memenuhi
standar
2 Menggunakan Memiliki SOP  Dilaksanaka 
APD (sarung dan n sesuai
tangan, masker, melaksanakan SOP, nilai 10
sepatu boot, sesuai dengan  Dilaksanaka
apron, kaca SOP. n tidak
mata/google, sesuai SOP,
dll) ketika Lihat nilai 5
melakukan pelaksanaan  Tidak ada
tindakan/kegiat terutama: SOP, nilai 0
an tertentu  di unit
Laboratorium
,
 Ruang
Persalinan,
 Ruang
Tindakan,
 Ruang
Sterilisasi,
 Poli Gigi,
 Insersi IUD,
dan lainnya
3 Penerapan Memiliki SOP  Dilaksanaka 
dekontaminasi dan n sesuai
alat kesehatan melaksanakan SOP, nilai
sesuai dengan 10
SOP.  Dilaksanaka
Lihat proses n tidak
sterilisasi alat sesuai SOP,
nilai 5
 Tidak ada
SOP, nilai 0
HASIL
NILAI SELF
N ELEMEN NILAI
O PENILAIAN VALIDA
T
SI
4 Pengendalian Lihat laporan  Ada laporan 
kesehatan Inspeksi IKL dan
lingkungan Kesehatan rekomendasi
Lingkungan ditindaklanju
(IKL) ti, nilai 10
Puskesmas  Ada laporan
(dilakukan IKL, tidak
minimal 1 kali ditindaklanju
setahun) ti, nilai 5
 Tidak ada
laporan, nilai
0
5 Pengelolaan Lihat  Memenuhi 
Limbah Medis bagaimana semua
(termasuk pengelolaan kriteria, nilai
dalam IKL) limbah medis 10
di Puskesmas  Memenuhi
1. Ada sebagian
pemilahan kriteria
limbah (1,3,5) nilai
medis dan 5
non medis  Tidak
2. Limbah memenuhi
dimasukka semua
n ke warna kriteria, nilai
kantong 0
yang
sesuai
3. Limbah
padat
tajam
dimasukka
n ke dalam
safety box
4. Limbah
ditempatka
n di TPS
B3 berijin
5. Diolah
dengan
pengolaha
n limbah
HASIL
NILAI SELF
N ELEMEN NILAI
O PENILAIAN VALIDA
T
SI
B3 berizin
dan atau
kerja sama
dengan
pihak
ketiga
pengolah
limbah B3
berizin
6 Perlindungan Lihat:  Dilaksanaka 
kesehatan 1. Ada/tidak n sesuai
petugas ada SOP, nilai
a. Tata laksana kebijakan 10
pajanan dan SOP  Dilaksanaka
b. Tata laksana dan lainnya n tidak
pajanan 2. Dilaksanaka sesuai SOP,
bahan n atau tidak nilai 5
infeksius di  Tidak ada
tempat kerja SOP, nilai 0
c. Langkah
dasar tata
laksana
klinis
Profilaksis
Pasca
Pajanan
(PPP) HIV
pada kasus
kecelakaan
kerja
7 Pemisahan Lihat:  Dilaksanaka 
pasien 1. Ada n sesuai
Kebijakan, SOP, nilai
SOP, 10
lainnya,  Dilaksanaka
untuk n tidak
memisahka sesuai SOP,
n pasien nilai 5
infeksius  Tidak ada
dengan SOP, nilai 0
pasien non
infeksius,
HASIL
NILAI SELF
N ELEMEN NILAI
O PENILAIAN VALIDA
T
SI
misal ruang
TB, ruang
isolasi
untuk rawat
inap
2. Dilaksanak
an atau
tidak
8 Etika batuk Edukasi etika  Dilaksanaka 
batuk, lihat: n sesuai
 Ada SOP, nilai
kebijakan, 10
SOP edukasi  Dilaksanaka
etika batuk n tidak
 Dilaksanakan sesuai SOP,
atau tidak nilai 5
 Tidak ada
SOP, nilai 0
9 Praktik Memiliki SOP  Dilaksanaka 
menyuntik yang injeksi dan n sesuai
aman melaksanakan SOP, nilai
sesuai dengan 10
SOP  Dilaksanaka
n tidak
sesuai SOP,
nilai 5
 Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 90
B. PENERAPAN KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI
 Dilaksanaka 
n sesuai
SOP, nilai
Memiliki SOP
10
Kewaspadaan dan
 Dilaksanaka
1 transmisi melaksanakan
n tidak
melalui kontak sesuai dengan
sesuai SOP,
SOP
nilai 5
 Tidak ada
SOP, nilai 0
2 Kewaspadaan Memiliki SOP  Dilaksanaka 
transmisi dan n sesuai
HASIL
NILAI SELF
N ELEMEN NILAI
O PENILAIAN VALIDA
T
SI
melalui droplet melaksanakan SOP, nilai
sesuai dengan 10
SOP  Dilaksanaka
n tidak
sesuai SOP,
nilai 5
 Tidak ada
SOP, nilai 0
3 Kewaspadaan Memiliki SOP  Dilaksanaka 
transmisi dan n sesuai
melalui udara melaksanakan SOP, nilai
(air-borne sesuai dengan 10
precautions) SOP  Dilaksanaka
n tidak
sesuai SOP,
nilai 5
 Tidak ada
SOP, nilai 0
SKOR MAKSIMAL 30
VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH
N NILAI SELF NILAI

O ELEMEN KRITERIA SKORING ASSESMEN HASIL
PENILAIAN T VALIDASI
1 Kelengkapan Lihat  Kelengkapan 
laporan kelengkapan ≥ 80%, nilai
SKDR laporan SKDR 10
kumulatif dari  Kelengkapan
minggu ke-1 antara 60%
sampai dengan s.d. < 80%,
minggu nilai 5
berjalan.  Kelengkapan
Koordinasi < 60%, nilai
dengan tenaga 0
surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
2 Ketepatan Lihat ketepatan  Ketepatan ≥ 
laporan laporan SKDR 80%, nilai 10
SKDR kumulatif dari  Ketepatan
minggu ke-1 60% s.d. <
sampai dengan 80%, nilai 5
minggu  Ketepatan <
berjalan. 60%, nilai 0
Koordinasi
dengan tenaga
surveilans
kabupaten/kota
untuk melihat ke
sistem SKDR
3 Analisa trend Grafik trend  Ada, nilai 10 
mingguan mingguan  Tidak ada,
penyakit beberapa nilai 0
potensial penyakit
KLB potensial KLB di
Puskesmas
SKOR MAKSIMAL 30
VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

ELEMEN NILAI NILAI
N PENILAIAN SELF HASIL
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
A. KIA
1 Ibu hamil a. Ters Ya=25% Penjumla
mendapatkan edia Tidak=0 han 
pelayanan regul kriteria a,
antenatal sesuai asi b dan c
standar. intern
al
DO: progr  Terca
Pelayanan am pai ≥
antenatal sesuai pelay 80%
standar yaitu ibu anan nilain
hamil yang anten ya
mendapatkan atal 10
pelayanan paling (SK,  Terca
sedikit 4 kali SOP, pai
selama Pedo 60%
kehamilannya man, s.d. <
dengan distribusi Pand 80%
waktu yaitu 1 kali uan) nilain
pada trimester b. Pelaksa Ya=25% ya 5
ke-1, 1 kali pada naan Tidak=0  Terca
trimester ke-2, program pai <
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
dan 2 kali pada sesuai 60%
trimester ke-3 manaje nilainya
men 0
Puskes
mas
(dasar
pengusu
lan-
penjadw
alan-
pelaksan
aan-
monitori
ng-
evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persenta % ibu
se ibu hamil
hamil mendapat
yang -kan
mendap pelayana
atkan n
pelayan antenatal
an sesuai
sesuai standar
standar. dikali
(Jumlah 50%
ibu hamil
yang
mendapa
tkan
pelayana
n
antenatal
sesuai
standar
dibagi
dengan
jumlah
ibu hamil
yang ada
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
di
wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100%)
2 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumla 

memperoleh regulasi Tidak=0 han
pelayanan internal kriteria a,
neonatal esensial. program b dan c
pelayan
DO: an bayi
Jumlah bayi baru baru  Terca
baru lahir yang lahir pai ≥
mendapatkan (SK, 80%
pelayanan SOP,  Terca
neonatal esensial Pedoma pai
sesuai standar n, 60%
meliputi pada saat Panduan s.d. <
lahir (0 – 6 jam) ) 80%
dan setelah lahir b. Pelaksa Ya=25% nilain
(6 jam – 28 hari) naan Tidak=0 ya 5
terdiri dari: program  Terca
● Saat lahir (0-6 sesuai pai <
jam) manaje 60%
1. Perawatan men nilain
neonatal 0- Puskes ya 0
30 detik mas
2. Perawatan (dasar
neonatal 30 pengusu
detik – 90 lan-
menit penjadw
3. Perawatan alan-
neonatal 90 pelaksan
menit – 6 aan-
jam monitori
● Setelah lahir (6 ng-
jam – 28 hari) evaluasi-
1. Kunjungan tindaklan
Neonatal 1 jut)
(6 – 48 jam) c. Persenta % bayi
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
se bayi baru lahir
baru mendapat
lahir kan
yang pelayana
mendap n
atkan neonatal
pelayan esensial
an sesuai
neonatal standar
esensial dikali
sesuai 50%
standar.
(Jumlah
bayi baru
lahir yang
mendapat
kan
2. Kunjungan pelayanan
Neonatal 2 (3 neonatal
hari – 7 hari) esensial
3. Kunjungan sesuai
Neonatal 3 (8 standar
hari – 28 hari) dibagi
dengan
jumlah
bayi baru
lahir yang
ada di
wilayah
kerja
Puskesma
s, dikali
100%)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
memperoleh regulasi Tidak=0 han
pelayanan sesuai internal kriteria a,
standar. program b dan c
pelayana
DO: n bayi
Bayi baru lahir baru lahir  Terca
yang memperoleh (SK, pai ≥
pelayanan sesuai SOP, 80%
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
standar meliputi: Pedoman nilain
1. Menjaga bayi , ya
tetap hangat Panduan) 10
2. Mengisap b. Pelaksan Ya=25%  Terca
lendir dari aan Tidak=0 pai
mulut dan program 60%
hidung (jika sesuai s.d. <
perlu) manajem 80%
3. Keringkan en nilain
4. Memantau Puskesm ya 5
tanda bahaya as (dasar  Terca
5. Klem, potong pengusul pai <
dan ikat tali an- 60%
pusat tanpa penjadwa nilain
membubuhi lan- ya 0
apapun, kira- pelaksan
kira 2 menit* aan-
setelah lahir monitorin
6. Melakukan g-
Inisiasi evaluasi-
Menyusu Dini tindak
7. Memberikan lanjut)
suntikan c. Persenta % bayi
vitamin K1 1 se bayi baru lahir
mg baru mendapat
intramuskular, lahir kan
di paha kiri yang pelayana
anterolateral mendap n
setelah Inisiasi atkan neonatal
Menyusu Dini pelayan esensial
8. Memberikan an sesuai
salep mata sesuai standar
antibiotika standar. dikali
pada kedua (Jumlah 50%
mata bayi baru
9. Melakukan lahir yang
pemeriksaan mendapat
fisis kan
10. Memberi pelayana
imunisasi n sesuai
Hepatitis B 0,5 standar
mL dibagi
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
dengan
jumlah
bayi baru
lahir yang
ada di
intramuskular, di wilayah
paha kerja
Puskesm
as, dikali
100%)
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia Ya=25% Penjumla 
imunisasi dasar regulasi Tidak=0 han
lengkap. internal kriteria a,
program b dan c
DO: imunisasi
 Jumlah bayi dasar
yang lengkap  Terca
mendapatkan (SK, pai ≥
imunisasi SOP, 80%
dasar lengkap Pedoman nilain
adalah jumlah , ya
bayi yang Panduan) 10
telah berusia b. Pelaksan Ya=25%  Terca
9-11 bulan di aan Tidak=0 pai
wilayah kerja program 60%
Puskesmas sesuai s.d. <
dalam waktu 1 manajem 80%
tahun telah en nilain
mendapatkan Puskesm ya 5
imunisasi as (dasar  Terca
dasar lengkap pengusul pai <
meliputi: an- 60%
1. Hb0 1 kali penjadwa nilain
2. BCG 1 kali lan- ya 0
3. Polio tetes pelaksan
4 kali aan-
4. DPT-HB- monitorin
HIB 3 kali g-
5. Campak 1 evaluasi-
kali tindak
6. Rubella 1 lanjut)
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
c. Persenta % bayi
se bayi mendapat
yang -kan
mendap imunisasi
atkan dasar
imunisas lengkap
i dasar dikali
lengkap. 50%
(Jumlah
bayi yang
telah
mendapat
kan
imunisasi
dasar
kali lengkap
 Perhitungan dibagi
pencatatan Jumlah
pemberian bayi
imunisasi berusia 9-
berdasarkan 11 bulan
jenis antigen dalam 1
pada kohort bayi tahun
dan atau buku dalam
KIA di setiap wilayah
tempat kerja
pelayanan Puskesm
imunisasi as, dikali
(Posyandu, 100%)
Poskesdes,
C. Gizi
1 Balita gizi buruk a. Terse Ya=25% Penjumla 
yang dia Tidak=0 han
mendapatkan regula kriteria a,
penanganan si b dan c
sesuai standar di intern
Puskesmas al
progra  Terca
DO: m pai ≥
Tata laksana anak penan 80%
balita dengan ganan nilain
BB/TB< -3 SD dan balita ya
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
atau dengan gizi 10
gejala klinis yang buruk  Terca
dirawat inap (SK, pai
maupun rawat SOP, 60%
jalan di fasilitas Pedo s.d. <
pelayanan man, 80%
kesehatan atau Pandu nilain
masyarakat an) ya 5
sesuai dengan b. Pelaksan Ya=25%  Terca
standar Tata aan Tidak=0 pai <
Laksana Gizi program 60%
Buruk (TAGB) sesuai nilain
manajem ya 0
en
Puskesm
as (dasar
pengusul
an-
penjadwa
lan-
pelaksan
aan-
monitorin
g-
evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persenta % balita
se balita gizi buruk
gizi buruk yang
yang mendapat
mendapa kan
tkan penangan
penanga an sesuai
nan standar
sesuai dikali
standar. 50%
(Jumlah
kasus
balita gizi
buruk
yang
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
mendapat
kan
penangan
an sesuai
standar di
wilayah
kerja
Puskesm
as dibagi
jumlah
kasus
balita gizi
buruk
yang
ditemuka
n dalam 1
tahun di
wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100%)
D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Orang terduga a. Terse Ya=25% Penjumla 
TBC dia Tidak=0 han
pelayanan si b dan c
kesehatan sesuai intern
standar. al
progra  Terca
DO: m pai ≥
 Orang terduga TBC 80%
TBC adalah (SK, nilain
orang yang SOP, ya
kontak erat Pedo 10
dengan man,  Terca
penderita TBC Pandu pai
dan atau yang an) 60%
menunjukkan b. Pelaksan Ya=25% s.d. <
gejala batuk ≥ aan Tidak=0 80%
2 minggu program nilain
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
diserta dengan sesuai ya 5
gejala lainnya. manajem  Tercap
 Pelayanan en ai <
orang terduga Puskesm 60%
TBC sesuai as (dasar nilainya
standar meliputi: pengusul 0
1. Pemeriksaan an-
klinis meliputi penjadwa
pemeriksaan lan-
gejala dan pelaksan
tanda aan-
2. Pemeriksaan monitorin
penunjang g-
adalah evaluasi-
pemeriksaan tindak
dahak lanjut)
dan/atau c. Persenta % orang
bakteriologis se orang terduga
dan/atau terduga TBC
radiologis TBC mendapat
3. Edukasi mendapa kan
perilaku tkan pelayana
berisiko dan pelayana n sesuai
pencegahan n standar
penularan kesehata dikali
n sesuai 50%
standar.
(Jumlah
orang
terduga
TBC yang
dilakukan
pemeriks
aan
penunjan
g dibagi
jumlah
orang
terduga
TBC
dalam
kurun
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
waktu
satu
tahun di
wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100%)
2 Orang dengan a. Terse Ya=25% Penjumla 
risiko terinfeksi dia Tidak=0 han
HIV mendapatkan regula kriteria a,
kesehatan sesuai intern
standar. al
progra  Terca
DO: m HIV pai ≥
 Orang dengan (SK, 80%
risiko terinfeksi SOP, nilain
HIV adalah Pedo ya
1. Ibu hamil man, 10
2. Pasien TBC Pandu  Terca
3. Pasien an) pai
Infeksi b. Pelaksan Ya=25% 60%
Menular aan Tidak=0 s.d. <
Seksual program 80%
(IMS) sesuai nilain
4. Penjaja manajem ya 5
seks en  Terca
5. Lelaki yang Puskesm pai <
berhubunga as (dasar 60%
n seks pengusul nilain
dengan an- ya 0
lelaki penjadwa
6. Transgende lan-
r/waria pelaksan
7. Pengguna aan-
napza monitorin
suntik g-
8. Warga evaluasi-
binaan tindak
Pemasyara lanjut)
katan c. Persenta % orang
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
se orang dengan
dengan risiko
risiko terinfeksi
terinfeksi HIV
HIV mendapat
mendapa kan
tkan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n sesuai
n sesuai standar
standar dikali
(Jumlah 50%
orang
dengan
risiko
terinfeksi
HIV yang
mendapat
 Pelayanan kan
kesehatan yang pelayana
diberikan n sesuai
kepada orang standar
dengan risiko dibagi
terinfeksi HIV jumlah
sesuai standar orang
meliputi: dengan
1. Edukasi risiko
perilaku terinfeksi
berisiko dan HIV
pencegaha dalam 1
n penularan tahun di
2. Skrining wilayah
dengan kerja
pemeriksaa Puskesm
n Tes Cepat as, dikali
HIV 100%)
3 Ibu Hamil yang a. Terse Ya=25% Penjumla 
dilakukan dia Tidak=0 han
pemeriksaan regula kriteria a,
Hepatitis B. si b dan c
intern
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
DO: al
Pemeriksaan progra  Terca
Hepatitis B m pai ≥
dilakukan kepada pemer 80%
Ibu Hamil sesuai iksaan nilain
standar meliputi: Hepati ya
1. Edukasi tis B 10
pencegahan pada  Terca
dan ibu pai
pengendalian hamil 60%
penularan (SK, s.d. <
Hepatitis B SOP, 80%
2. Deteksi dini Pedo nilain
dilakukan man, ya 5
dengan Pandu  Terca
pemeriksaan an) pai <
Tes Cepat b. Pelaksan Ya=25% 60%
HbSAg aan Tidak=0 nilain
3. Deteksi dini program ya 0
Hepatitis B sesuai
minimal 1 kali manajem
selama en
kehamilan di Puskesm
fasilitas as (dasar
pelayanan pengusul
kesehatan an-
penjadwa
lan-
pelaksan
aan-
monitorin
g-
evaluasi-
tindaklanj
ut)
c. Persenta % ibu
se ibu hamil
hamil yang
yang dilakukan
dilakukan pemeriks
pemeriks aan
aan Hepatitis
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
Hepatitis B dikali
B. 50%
(Jumlah
Ibu Hamil
yang
mendapat
kan
pemeriks
aan
Hepatitis
B sesuai
standar
dibagi
jumlah
Ibu Hamil
dalam 1
tahun di
wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100%)
4 Persentase ODGJ a. Terse Ya=25% Penjumla 
berat yang dia Tidak=0 han
kesehatan jiwa intern
sesuai standar. al
progra  Terca
DO: m pai ≥
Pelayanan ODGJ 80%
kesehatan pada Berat nilain
ODGJ berat (SK, ya
sesuai standar SOP, 10
bagi psikotik akut Pedo  Terca
dan Skizofrenia man, pai
meliputi: Pandu 60%
1. Pemeriksaan an) s.d. <
kesehatan jiwa b. Pelaksan Ya=25% 80%
meliputi aan Tidak=0 nilain
pemeriksaan program ya 5
status mental sesuai  Terca
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
dan wawancara manajem pai <
2. Edukasi en 60%
kepatuhan Puskesm nilainya
minum obat as (dasar 0
3. Rujukan jika pengusul
diperlukan an-
penjadwa
lan-
pelaksan
aan-
monitorin
g-
evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persenta % ODGJ
se ODGJ berat
berat yang
yang mendapat
mendapa kan
tkan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n jiwa
n jiwa sesuai
sesuai standar
standar. dikali
(Jumlah 50%
ODGJ
berat di
wilayah
kerja
kab/kota
yang
mendapat
kan
pelayana
n
kesehata
n jiwa
sesuai
standar
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
dalam
kurun
waktu
satu
tahun
dibagi
jumlah
ODGJ
berat
dalam 1
tahun di
wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100)
5 Orang usia ≥ 15 a. Terse Ya=25% Penjumla 
tahun, yang dia Tidak=0 han
terpadu (PANDU) intern
di Puskesmas. al
progra  Terca
DO: m pai ≥
 Skrining faktor PAND 80%
resiko PTM U nilain
adalah PTM ya
skrining yang (SK, 10
dilakukan SOP,  Terca
minimal 1 kali Pedo pai
setahun man, 60%
meliputi: Pandu s.d. <
 pengukuran an) 80%
TB, BB, b. Pelaksan Ya=25% nilain
Lingkar aan Tidak=0 ya 5
Perut program  Terca
 pengukuran sesuai pai <
TD, manajem 60%
Pemeriksaa en nilain
n gula Puskesm ya 0
darah, as (dasar
anamnesa pengusul
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
perilaku an-
beresiko penjadwa
(merokok) lan-
 penggunaan pelaksan
CHARTA aan-
PREDIKSI monitorin
PTM g-
 Membina evaluasi-
Posbindu di tindaklanj
wilayah kerjanya ut)
 Tindak lanjut c. Persenta % ODGJ
hasil skrining se orang berat
kesehatan usia ≥ 15 yang
meliputi: tahun, mendapat
 Penanganan yang kan
sesuai mendapa pelayana
standard tkan n
 Konseling pelayana kesehata
Upaya n terpadu n jiwa
Berhenti (PANDU) sesuai
Merokok di standar
(UBM) Puskesm dikali
 memberikan as. 50%
penyuluhan (Jumlah
Kesehatan orang
 Melakukan usia ≥ 15
rujukan ke tahun
Fasyankes yang
jika mendapat
diperlukan kan
pelayana
n terpadu
(PANDU)
di
Puskesm
as dibagi
jumlah
orang
usia ≥ 15
tahun di
wilayah
kerja
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
Puskesm
as, dikali
100%).
6 Wanita usia 30 – a. Terse Ya=25% Penjumla 

50 tahun yang dia Tidak=0 han
sudah menikah regula kriteria a,
atau berhubungan si b dan c
seksual yang intern
melakukan deteksi al
dini kanker leher progra  Terca
rahim dengan IVA m pai ≥
dan kanker detek 80%
payudara dengan si dini nilain
SADANIS. kanke ya
r leher 10
DO: rahim  Terca
 Jumlah wanita denga pai
usia 30 – 50 n IVA 60%
tahun yang dan s.d. <
sudah menikah kanke 80%
atau r nilain
berhubungan payud ya 5
seksual yang ara  Terca
melakukan denga pai <
deteksi dini n 60%
kanker leher SADA nilain
rahim dengan NIS ya 0
IVA dan (SK,
kanker SOP,
payudara Pedo
dengan man,
SADANIS Pandu
 Tersedianya an)
SDM b. Pelaksan Ya=25%
kesehatan aan Tidak=0
yang terlatih program
 Tindaklanjut sesuai
IVA positif manajem
dengan en
krioterapi di Puskesm
FKTP atau as (dasar
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
merujuk ke pengusul
FKTP yang an-
mempunyai penjadwa
krioterapi lan-
 Rujukan ke pelaksan
FKRTL untuk aan-
kasus yang tidak monitorin
dapat ditangani g-
di FKTP evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persentas % wanita
e wanita usia 30 –
usia 30 – 50 tahun
50 tahun yang
yang sudah
sudah menikah
menikah atau
atau berhubun
berhubun gan
gan seksual
seksual yang
yang melakuka
melakuka n deteksi
n deteksi dini
dini kanker
kanker leher
leher rahim
rahim dengan
dengan IVA dan
IVA dan kanker
kanker payudara
payudara dengan
dengan SADANIS
SADANIS dikali
. 50%
(Jumlah
wanita
usia 30 –
50 tahun
yang
sudah
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
menikah
atau
berhubun
gan
seksual
yang
melakuka
n deteksi
dini
kanker
leher
rahim
dengan
IVA dan
kanker
payudara
dengan
SADANIS
dibagi
jumlah
wanita
usia 30 –
50 tahun
di wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100%.
7 Penderita DM usia a. Terse Ya=25% Penjumla 

15 tahun ke atas dia Tidak=0 han
yang regula kriteria a,
mendapatkan si b dan c
pelayanan sesuai intern
standar. al
progra  Terca
DO: m DM pai ≥
Pelayanan (SK, 80%
kesehatan DM SOP, nilain
sesuai standar Pedo ya
meliputi: man, 10
1. Pengukuran Pandu  Terca
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
gula darah an) pai
minimal 1 kali b. Pelaksan Ya=25% 60%
sebulan di aan Tidak=0 s.d. <
fasilitas program 80%
pelayanan sesuai nilain
kesehatan manajem ya 5
2. Edukasi en  Terca
perubahan Puskesm pai <
gaya hidup as (dasar 60%
dana tau pengusul nilain
mutrisi an- ya 0
3. Terapi penjadwa
farmakologi lan-
4. Melakukan pelaksan
rujukan jika aan-
diperlukan monitorin
g-
evaluasi-
tindaklanj
ut)
c. Persenta %
se penderita
penderita DM usia
DM usia 15 tahun
15 tahun ke atas
ke atas yang
yang mendapat
mendapa kan
tkan pelayana
pelayana n sesuai
n sesuai standar
standar dikali
(Jumlah 50%
penderita
DM usia ≥
15 tahun
yang
mendapat
kan
pelayana
n
kesehata
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
n sesuai
standar
dibagi
jumlah
penderita
DM usia ≥
15 tahun
dalam 1
tahun di
wilayah
kerja
Puskesm
as dikali
100%)

8 Persentase a. Terse Ya=25% Penjumla 
penderita dia Tidak=0 han
Hipertensi ≥ 15 regula kriteria a,
tahun yang si b dan c
mendapatkan intern
pelayanan al
kesehatan sesuai progra  Terca
standar. m pai ≥
Hipert 80%
DO: ensi nilain
Pelayanan (SK, ya
kesehatan SOP, 10
hipertensi sesuai Pedo  Terca
standar meliputi: man, pai
1. Pengukuran Pandu 60%
tekanan darah an) s.d. <
minimal 1 kali b. Pelaksan Ya=25% 80%
sebulan di aan Tidak=0 nilain
fasilitas program ya 5
pelayanan sesuai  Terca
kesehatan manajem pai <
2. Edukasi en 60%
perubahan Puskesm nilain
gaya hidup as (dasar ya 0
dan/atau pengusul
kepatuhan an-
minum obat penjadw
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
3. Terapi alan-
farmakologi pelaksan
aan-
monitorin
g-
evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persenta %
se penderita
penderita Hipertensi
Hiperten ≥ 15
si ≥ 15 tahun
tahun yang
yang mendapat
mendapa kan
tkan pelayana
pelayana n
n kesehata
kesehata n sesuai
n sesuai standar
standar dikali
(Jumlah 50%
penderita
hipertensi
usia ≥ 15
tahun
yang
mendapa
kan
pelayana
n
kesehata
n sesuai
standar
dibagi
jumlah
penderita
hipertensi
dalam 1
tahun di
wilayah
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
kerja
Puskesm
as, dikali
100%
E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

1 Keluarga yang a. Terse Ya=25% Penjumla 
telah dikunjungi dia Tidak=0 han
dan intervensi regula kriteria a,
awal. si b dan c
intern
DO: al
Keluarga yang PIS-  Terca
telah dikunjungi PK pai ≥
dan diintervensi terkait 80%
awal adalah kunju nilain
keluarga yang ngan ya
telah keluar 10
mendapatkan ga  Terca
kunjungan Tim dan pai
Pembina Keluarga interv 60%
yang memantau ensi s.d. <
kondisi kesehatan awal 80%
keluarga (SK, nilain
berdasarkan 12 SOP, ya 5
indikator keluarga Pedo  Terca
sehat dan man, pai <
dilakukan Pandu 60%
intervensi awal an) nilain
b. Pelaksan Ya=25% ya 0
aan Tidak=0
program
sesuai
manajem
en
Puskesm
as (dasar
pengusul
an-
penjadw
alan-
pelaksan
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
aan-
monitorin
g-
evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persenta %
se keluarga
keluarga yang
yang telah
telah dikunjungi
dikunjun dan
gi dan intervensi
diinterve awal
nsi awal dikali
(Jumlah 50%
keluarga
yang
telah
dikunjungi
dan
diinterven
si awal
dibagi
jumlah
seluruh
keluarga
di wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100%)
2 Keluarga yang a. Terse Ya=25% Penjumla 
telah dikunjungi dia Tidak=0 han
dan dilakukan regula kriteria a,
intervensi lanjut si b dan c
DO: intern
Keluarga yang al
telah dikunjungi PIS-  Terca
dan diintervensi PK pai ≥
awal terkait 80%
direncanakan interv nilain
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
Puskesmas untuk ensi ya
dilakukan lanjut 10
intervensi lanjut (SK,  Terca
sesuai dengan SOP, pai
permasalahan Pedo 60%
kesehatan yang man, s.d. <
ada di keluarga Pandu 80%
tersebut an) nilain
berdasarkan 12 b. Pelaksan Ya=25% ya 5
indikator keluarga aan Tidak=0  Terca
sehat. program pai <
sesuai 60%
manajem nilain
en ya 0
Puskesm
as (dasar
pengusul
an-
penjadw
alan-
pelaksan
aan-
monitorin
g-
evaluasi-
tindak
lanjut)
c. Persenta %
se keluarga
keluarga yang
yang telah
telah dikunjungi
dikunjung dan
i dan dilakukan
dilakukan intervensi
intervensi lanjut
lanjut dikali
(jumlah 50%
keluarga
yang
dilakukan
intervensi
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
lanjut
dibagi
jumlah
seluruh
keluarga
yang
direncana
kan untuk
dilakukan
intervensi
lanjut di
wilayah
kerja
Puskesm
as, dikali
100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS a. Terse Ya=25% Penjumla 
di Puskesmas. dia Tidak=0 han
regula kriteria a,
DO: si b dan c
 Peningkatan intern
IKS di al
Puskesmas PIS-  Terca
merupakan PK pai ≥
kondisi terkait 80%
dimana nilai penin nilain
IKS wilayah gkata ya
Puskesmas n IKS 10
pada saat (SK,  Terca
dilakukan SOP, pai
monitoring dan Pedo 60%
evaluasi lebih man, s.d. <
tinggi Pandu 80%
dibandingkan an) nilain
dengan nilai b. Pelaksan Ya=25% ya 5
IKS aan Tidak=0  Terca
sebelumnya program pai <
(dalam sesuai 60%
rentang waktu manajem nilain
minimal 6 en ya 0
bulan) Puskesm
ELEMEN NILAI NILAI
KRITERIA SKORING
O ASSESM VALID
ENT ASI
as (dasar
pengusul
an-
penjadw
alan-
pelaksan
aan-
monitorin
g-
evaluasi-
tindaklanj
ut)
Adanya  IKS
 Penilaian
peningkat menin
peningkatan IKS
an IKS gkat =
dilakukan jika
dibanding 50%
cakupan
kan  IKS
kunjungan
dengan tetap
keluarga >50%
tahun = 25%
sebelumn  IKS
ya atau turun
periode =0
evaluasi
sebelumn
ya
SKOR MAKSIMAL 160
3. UPAYA INOVASI
APAKAH PUSKESMAS MEMPUNYAI UPAYA INOVASI?
Inovasi dikembangkan karena adanya kebutuhan:
1. Karena adanya ketertinggalan dalam pencapaian target yang telah ditetapkan,
untuk segera dikejar pencapaiannya, sehingga tidak terjadi kesenjangan di akhir
tahun (dalam arti target kinerja dapat dicapai).
2. Karena adanya kesempatan dan kekuatan untuk mencapai target lebih cepat atau
di akhir tahun mencapai target lebih tinggi dari rencana semula
Yang dirancang, berupa:
1. Penetapan strategi, melalui mapping, hasil segmentasi sasaran, penetapan target
sasaran, dan pemosisian dalam upaya merancang langkah-langkah kegiatan
2. Menetapkan target kinerja dan waktu pencapaiannya, secara jelas
3. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) Inovasi, mencakup rincian 6W2H1E
(What, Why, Who, Whom, When, Where, How, How Much, Evaluation)
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA
DALAM TABEL DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
4. REKAPITULASI SKOR
N NILAI AKHIR
PARAMETER
O
Skor diperoleh dibagi 80
1 Pemenuhan Sumber Daya
dikali 100%
2 Perencanaan Puskesmas
dikali 100%
Penggerakan dan Pelaksanaan Kegiatan Skor diperoleh dibagi 60
3
Puskesmas dikali 100%
Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Skor diperoleh dibagi 20
4
Kinerja Puskesmas dikali 100%
5 Peningkatan Mutu Puskesmas
dikali 100%
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dan Skor diperoleh dibagi 120
6
Kesehatan Lingkungan dikali 100%
Pelaksanaan SKDR terhadap Penyakit Menular Skor diperoleh dibagi 30
7
Potensial KLB/Wabah dikali 100%
8 Cakupan Indikator Program
dikali 100%
Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter
yang lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
5. RENCANA TINDAK LANJUT
NO RENCANA TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANAAN
1.
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. 1
Nama tim ………………….……………/…………..........
TPCB / nomor 1.
2
telepon seluler
………………………………/…………............
2.
3 .................................../........................
Tanggal …………………………………………………… 3.
2.
Pembinaan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHU
N:
DINAS :
KESEHATAN
KAB/KOTA
ANGGOTA TPCB :
1. ....

2. ....

3. ....
NAMA CLUSTER :
BINAAN
RENCANA
TINDAK
LANJUT TARGET
JENIS
N TANG TEM FAK KESIM REKOME WAKTU
PEMBI DINKE
O GAL UAN TA PULAN NDASI P PENYEL
NAAN S
K ESAIAN
KAB/K
M
OTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
Tempat,
tanggal/bulan/tah
un
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keteranga
n:
Kolom 1: Diisi dengan nomor sesuai urutan
pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2: Diisi tanggal pelaksanaan
pembinaan Puskesmas
Kolom 3: Diisi jenis pembinaan
langsung atau tidak langsung

Instrumen Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Pembinaan Terpadu Puskesmas Oleh Dinas Kesehatan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PEMBINAAN TERPADU PUSKESMAS OLEH DINAS KESEHATAN

1.1. PROFIL PUSKESMAS

II. IDENTITAS PUSKESMAS

8 Nomor Telepon 

2. Tanggal terbit Sertifikat --

3. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik wilayah kerja: 

III.B LOKASI PUSKESMAS

III.C BANGUNAN PUSKESMAS

9. Bangunan Puskesmas permanen, rapi,

c. Ruang Kepala Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 

b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 

c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat 1. Ada 2. Tidak Ada 

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi, 1. Ada 2. Tidak Ada 

f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak Ada 

h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 

4. Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 

i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 

j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 

k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 

Kelembapan berkisar 40-70% RH 2. Tidak 

III.E PERALATAN PUSKESMAS

III.G SUMBER DAYA MANUSIA

8. Bila jawaban nomor 7 (Ya), sebutkan 1. Upaya perbaikan/peningkatan 

I. PEMENUHAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

II. PERENCANAAN PUSKESMAS

Tidak disusun RPK

SKOR MAKSIMAL 290

III. PENGGERAKAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS

IV. PENGENDALIAN, PENGAWASAN, DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

2 Penilaian Dinas kesehatan  Bila terdapat 

V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

3 Pertemuan tim 1. Ditetapkan - Memenuhi 

4 Melaksanakan 1. Disusun PPS - Memenuhi 

VI. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

VII. PELAKSANAAN SKDR TERHADAP PENYAKIT MENULAR POTENSIAL KLB/WABAH

N NILAI SELF NILAI

VIII. CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM

2 Bayi baru lahir a. Tersedia Ya=25% Penjumla 

D. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

6 Wanita usia 30 – a. Terse Ya=25% Penjumla 

7 Penderita DM usia a. Terse Ya=25% Penjumla 

E. Progam Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Kesimpulan Nilai Akhir: (Lingkari salah satu penilaian)

Anda mungkin juga menyukai