INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. IDENTITAS PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas UPTD PUSKESMAS MERBAU MATARAM

2. No. Register P 1803091201

3. Tanggal Pendirian 1990
4. Alamat Jl. Raya Suban Desa Merbau Mataram Kecamatan
Merbau Mataram

5. Kecamatan Merbau Mataram

6. Kabupaten/Kota Kabupaten Lampung Selatan

7. Provinsi Lampung

8. No.Telepon 08117222990
Puskesmas dan No
Telepon Whatsapp

9. No. Faksimili
10 Alamat e-mail dan
puskesmasmerbaumataram@gmail.com
. website

II.II.A
DATA UMUM
ORGANISASI MANAJEMEN
1. Nomor Izin Berusaha (NIB)
2. Tanggal terbit NIB - -
3. Nomor Sertifikat Standar

4. Tanggal terbit Sertifikat

Standar
5. Kategori Puskesmas Berdasarkan karakteristik
2
wilayah kerja:
1. Puskesmas Kawasaan
Perkotaan
2. Puskesmas Kawasan
Perdesaan
3. Puskesmas Kawasan
Terpencil
4. Puskesmas Kawasan
Sangat Terpencil
Berdasarkan kemampuan
pelayanan: 1
1. Puskesmas Non Rawat
Inap
2. Puskesmas Rawat Inap

II.B LOKASI PUSKESMAS

1. Puskesmas tidak di tepi lereng 1. Ya 2. Tidak 2

Puskesmas tidak dekat kaki gunung 2

2. 1. Ya 2. Tidak
yang rawan terhadap tanah longsor
Puskesmas tidak dekat anak sungai,
2
3. sungai atau badan air yang dapat 1. Ya 2. Tidak
mengikis pondasi
Puskesmas tidak di atas atau dekat 2
4. 1. Ya 2. Tidak
dengan jalur patahan aktif
Puskesmas tidak di daerah rawan
5. 2
1. Ya 2. Tidak
tsunami
Puskesmas tidak di daerah rawan
6. 2
banjir 1. Ya 2. Tidak

7. Puskesmas tidak dalam zona topan 1. Ya 2. Tidak 2

Puskesmas tidak di daerah rawan

8. 1. Ya 2. Tidak 2
badai
Puskesmas mudah dijangkau oleh
9. 1. Ya 2. Tidak 1
masyarakat
10. Puskesmas memiliki akses 1. Ya 2. Tidak 1

Perizinan Dinkes Lamsel

 transportasi

Fasilitas parkir Puskesmas memadai,

11. 1. Ya 2. Tidak 1
rapi dan bersih
Puskesmas tidak berdiri di area
sekitar Saluran Udara Tegangan 1. Ya 2. Tidak 2
12.
Tinggi (SUTT) dan Saluran Udara
Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET)

II.C BANGUNAN PUSKESMAS

1. Tata letak ruang pelayanan pada
bangunan Puskesmas diatur
berdasarkan zona privasi kegiatan 1. Ya 2. Tidak 1
dan zona infeksius atau zona
noninfeksius serta zona pelayanan
2. Pencahayaan dan penghawaan
Puskesmas nyaman dan aman di 1
1. Ya 2. Tidak
semua bagian

3. Lebar koridor Puskesmas

1
minimal
1. Ya 2. Tidak
2,4 (dua koma empat) meter, rapi
bersih 1
4. Tinggi langit-langit 1.1
Puskesmas Ya
1. Ya 2. Tidak
minimal 2,8 (dua koma 2.
Ti
dak
5. Bila antar bangunan/ruangan di 1
dalam Puskesmas menggunakan
RAM, kemiringan tidak melebihi 7o (tujuh 1

6. Bangunan Puskesmas permanen,

rapi, bersih, tidak pengap dan tidak 1. Ya 2. Tidak 1
berbau
7. Lambang Puskesmas dalam kondisi
1. Ya 2. Tidak
baik, rapi dan bersih
8. Lambang Puskesmas diletakkan di
depan bangunan yang mudah terlihat 1. Ya 2. Tidak
dari jarak jauh

derajat)
9. Papan nama Puskesmas dalam
1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Posisi bangunan terpisah dari
10. 1. Ya 2. Tidak 1
bangunan lain
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor,
11. tahan lama, dalam kondisi baik, rapi 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Langit-langit Puskesmas kuat,
12. berwarna terang, dan dalam kondisi 1. Ya 2. Tidak 1
baik, rapi dan bersih
Material dinding Puskesmas keras,
rata, tidak berpori, tidak 1
13. 1. Ya 2. Tidak
menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
Dinding KM/WC Puskesmas kedap
air, dilapisi keramik minimal setinggi 1
14. 1. Ya 2. Tidak
150 (seratus lima puluh) cm dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Dinding laboratorium Puskesmas
1
15. tahan bahan kimia, tidak berpori, dan 1. Ya 2. Tidak
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Material lantai Puskesmas kuat,
kedap air, permukaan rata, tidak 1
16. 1. Ya 2. Tidak
licin, bewarna terang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan
yang tidak licin, air buangan tidak 1
17. 1. Ya 2. Tidak
menggenang, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu utama
Puskesmas minimal 120 (seratus dua 1
18. 1. Ya 2. Tidak
puluh) cm dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
Lebar bukaan pintu ruang gawat
1
19. darurat Puskesmas minimal 120 1. Ya 2. Tidak
(seratus dua puluh) cm dan dalam
 kondisi baik, rapi dan bersih
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar
dan lebar daun pintu minimal 90
20. (sembilan puluh) cm serta mudah 1. Ya 2. Tidak 2
untuk di buka dan ditutup serta
dalam kondisi baik, rapi, bersih
Material pintu untuk KM/WC kedap
21. 1. Ya 2. Tidak 1
air
Mempunyai KM/WC untuk
penyandang disabilitas dilengkapi

27. yang tertata rapi dan bersih di 1. Ya 2. Tidak 1

bangunan Puskesmas
Terdapat tempat khusus pemasangan
28. spanduk edukasi kesehatan yang rapi 1. Ya 2. Tidak
dan di halaman Puskesmas

29. Terdapat taman obat yang tertata rapi 1. Ya 2. Tidak

22. 1. Ya 2. Tidak
dengan handrail yang memiliki posisi
dan ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan penyandang
disabilitas lain dan simbol
penyandang disabilitas dalam kondisi
1
23. baik, rapi dan bersih. 1. Ya 2. Tidak
Halaman Puskesmas tidak
banjir/tergenang air saat hujan,
24. 1. Ya 2. Tidak 1
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
Tersedia drainase yang baik sehingga
tidak membuat banjir saat hujan
turun.
25. Kursi ruang tunggu cukup/memadai 1. Ya 2. Tidak 1
untuk jumlah pasien yang datang,
tidak sempit dan tidak menganggu
alur pelayanan/koridor serta rapi dan
26. 1. Ya 2. Tidak 1
bersih
Meubelair Puskesmas dalam kondisi
baik, rapi dan bersih 1

Terdapat tempat poster penyuluhan

1
 Di area puskesmas
30. 1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas bebas dari asap rokok
Terdapat Kartu Inventaris Ruang
31. 1. Ya 2. Tidak 1
(KIR) pada setiap ruangan Puskesmas
yang telah diisi lengkap
Ketersediaan ruang kantor
32. a. Ruang Administrasi 1. Ada 1 b. Ruang
2. Tidak Ada
Kantor untuk Karyawan 1. Ada 2. Tidak Ada c. Ruang
1 Kepala
Puskesmas 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Rapat/Diskusi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
33. Ketersediaan ruang pelayanan
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Medis

1
b. Ruang Pemeriksaan Umum 1. Ada 2. Tidak Ada
c. Ruang Tindakan dan Gawat
1. Ada 2. Tidak Ada 1

d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1

Pada Puskesmas rawat inap terpisah jadi:
1) Ruang kesehatan ibu dan KB* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang kesehatan anak dan
1. Ada 2. Tidak 1Ada
imunisasi*
e. Ruang Pemeriksaan Khusus 1. Ada 2. Tidak 1Ada

g. f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Ada 2. Tidak 1Ada

Ruangan 1. Ada
Komunikasi Informasi dan 2. Tidak Ada
1
Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
Ruang Farmasi meliputi fungsi sbb:
1) Ruang penerimaan resep 1. Ada 2. Tidak Ada 1
2) Ruang pelayanan resep dan
1. Ada 2. Tidak 1Ada
peracikan
3) Ruang penyerahan obat 1. Ada 2. Tidak Ada
1
4) Ruang konseling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
5) Ruang penyimpanan obat dan
1. Ada 2. Tidak 1Ada
BMHP
 6) Ruang arsip 1. Ada 2. Tidak Ada 1
i. Ruang Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Ruang Rawat Pasca Persalinan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Ruang Laboratorium 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Ruang Rawat Inap* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
34. Ketersediaan Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu 1. Ada 2. Tidak Ada 1
b. Ruang ASI 1. Ada 2. Tidak Ada 1
c. Ruang Sterilisasi 1. Ada 2. Tidak Ada 1
d. Ruang Cuci Linen 1. Ada 2. Tidak Ada 1
e. Ruang Penyelenggaraan makanan 1
1. Ada 2. Tidak Ada
(dapur/pantry)
f. Ruang Jaga Petugas* 1. Ada 2. Tidak Ada 1
g. Gudang Umum 1. Ada 2. Tidak Ada 1
h. Kamar mandi/WC
Pasien/pengunjung
(terpisah laki-laki dan perempuan, 1
1. Ada 2. Tidak Ada
dikondisikan untuk dapat digunakan
oleh penyandang disabilitas dan
lansia)
i. Rumah dinas tenaga kesehatan 1. Ada 2. Tidak Ada 1
j. Parkir kendaraan roda 2 (dua) 1. Ada 2. Tidak Ada 1
k. Parkir Kendaraan Roda 4 (empat) 1. Ada 2. Tidak Ada 1
l. Garasi Ambulans/Pusling 1. Ada 2. Tidak Ada 1
m. khusus penyimpanan Tabung O2 1. Ada 2. Tidak Ada 1
n. Ruang Lainnya
1. Ada 2. Tidak Ada
……………………………
(selain yang tertulis diatas)
Keterangan: *) untuk Puskesmas rawat inap

II.D PRASARANA PUSKESMAS

1. SISTEM PENGHAWAAN (VENTILASI)
 Bila menggunakan ventilasi alami
1. Ya 2. Tidak
pada ruangan, minimal 15 % (lima
1
belas persen) dari luas lantai
ruangan tersebut
Terdapat pendingin ruangan/AC 1. Ya 2. Tidak
pada ruang farmasi yang terawat dan 1
bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang tindakan yang terawat 1. Ya 2. Tidak 1
dan bersih
Terdapat pendingin ruangan/AC
pada ruang persalinan yang terawat 1. Ya 2. Tidak 2
1
dan bersih 1.
Ya
Terdapat pendingin ruangan/AC
2.
pada ruang laboratorium yang 1. Ya 2. Tidak Tid 1
terawat dan bersih ak

Di Laboratorium dan ruang

pemeriksaan, penempatan kipas
angin/AC membuat arah aliran
udara bergerak dari petugas
kesehatan ke arah pasien 1. Ya 2. Tidak 1

Ventilasi ruang tunggu dan

pemeriksaan membuat nyaman dan
aman pasien dan petugas
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas serta dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak 1
Udara di dalam Puskesmas tidak
pengap/terasa nyaman
Udara di dalam Puskesmas tidak
berbau

2. SISTEM PENCAHAYAAN
Pencahayaan dalam ruangan
1. Ya 2. Tidak
Puskesmas terdistribusi merata 1
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, 1. Ya 2. Tidak 1
Farmasi, Rawat Inap, Ruang Kantor
 mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 200 (dua ratus) Lux
Ruang Tindakan, Ruang
1. Ya 2. Tidak
Laboratorium, Ruang Gadar; 1
rmempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 300 (tiga ratus) Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry,
1. Ya 2. Tidak
Gudang Umum, Dapur & Pantry; 1
mempunyai tingkat pencahayaan
rata-rata 100 (seratus) Lux
3. SISTEM SANITASI

Ketersediaan air untuk hygiene dan

sanitasi di Puskesmas dalam 1
1. Ya 2. Tidak
keadaan baik dan bersih serta
mengalir 24 (dua puluh empat) jam
Sumber Air Bersih 1. PDAM
(dapat diisi lebih dari 1 (satu) pilihan) 2. Sumur Pompa
Listrik/SPT 2
3. Sumur Gali
4. Tadah Hujan
5. Air permukaan
6. Lainnya……………
…………
Saluran air limbah kedap air, bersih
dari sampah dan dilengkapi penutup
dengan bak kontrol untuk menjaga, 1. Ya 2. Tidak 1
kemiringan saluran minimal 1% (satu
persen)

Terdapat IPAL Puskesmas 1. Ya 2. Tidak 1

Tersedia tempat sampah minimal 2
1. Ya 2. Tidak 1
(dua) buah per ruangan
Puskesmas melakukan pemilahan
sampah infeksius, benda tajam, dan 1. Ya 2. Tidak 1
sampah noninfeksius

Terdapat tempat penampungan 1. Ya 2. Tidak 2

jdih.kemkes.go.id
 sementara (TPS) limbah B3
Puskesmas dengan kapasitas yang
cukup dalam kondisi baik, rapi dan
bersih, dan berizin
Tersedia wastafel pada ruang
persalinan, ruang pemeriksaan
umum, ruang gigi dan mulut ruang
1. Ya 2. Tidak 1
farmasi, ruang laboratorium, toilet
pengunjung, sputum booth dalam
kondisi baik, rapi dan bersih.
Tidak ada serbet/lap handuk/lap
kain untuk mengeringkan tangan di 1. Ya 2. Tidak 1
dekat wastafel
Tersedia handrub di ruang rawat inap
dan pasca persalinan, koridor
1. Ya 2. Tidak 1
Puskesmas, dan pintu keluar
Puskesmas
Tersedia septic tank yang tersambung
ke IPAL. Jika dengan resapan maka
1. Ya 2. Tidak 2
harus secara rutin dilakukan 1

penyedotan

4. SISTEM KELISTRIKAN

Sumber daya listrik utama 1. PLN

Puskesmas 2. Tenaga 1
Surya/Solarsel
3. Genset
4. Tenaga Angin/Bayu
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik PLN 1 8 9 0 0 VA
Sumber daya listrik 1. Genset
cadangan/darurat 2. Tenaga 1
Surya/Solarsel
3. Tenaga Angin
4. Tenaga air
5. Lainnya:…………
Kekuatan daya listrik cadangan 1500 VA

jdih.kemkes.go.id
 Listrik tersedia 24 (dua puluh empat)
1. Ya 2. Tidak 1
jam dalam sehari
Ketersediaan listrik mencukupi
untuk kebutuhan pelayanan 1. Ya 1
2. Tidak
Puskesmas
Tersedia sumber daya listrik
cadangan/darurat minimal 75%
2
1. Ya 2. Tidak
(tujuh puluh lima persen) dari daya
listrik normal
Peletakan/penataan kabel listrik
Puskesmas dalam kondisi yang 1. Ya 2. Tidak 1
aman, baik dan rapi.

5. SISTEM KOMUNIKASI
a. Tersedia saluran telefon kabel 1. Ada 2. Tidak
2
Puskesmas
b. Tersedia telepon seluler khusus 1. Ada 2. Tidak
1
Puskesmas
c. Tersedia jaringan internet berfungsi 1. Ada 2. Tidak 1

d. Pemanggilan pasien terdengar

dengan jelas di area ruang 1. Ya 2. Tidak 1
1. 1
tunggu Ya
6. SISTEM GAS MEDIS 2.
Tid
Tabung gas medis Puskesmas di cat ak 1
warna putih dan dalam kondisi baik 1. Ya 2. Tidak
dan bersih
Saat digunakan tabung gas medis

harus menggunakan pengaman 1. Ya 2. Tidak 1

seperti troli tabung atau dirantai dan
dalam kondisi rapi
Saat tabung tidak digunakan tabung
harus menggunakan tutup
pelindung/katup yang dipasang erat
dan dirantai
7. SISTEM PROTEKSI PETIR
 proteksi petir terstandar 1. Ya 2. Tidak 1
8. SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN
Puskesmas mempunyai Alat
Pemadam Api Ringan (APAR) dalam
1. Ya 2. Tidak 1
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR berkapasitas 2 (dua) kg,
terpasang minimal satu buah untuk
setiap 15 (lima belas)
m2 dalam 1. Ya 2. Tidak
1
kondisi baik, rapi dan bersih
APAR diletakan pada dinding dengan
ketinggian antara 15 - 120 cm dalam 1
kondisi baik, rapi dan bersih
Di Ruang Genset tersedia APAR CO2 1. Ya 2. Tidak
2
SISTEM PENGENDALIAN
9.
KEBISINGAN
Intensitas kebisingan equivalen di
luar bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak 1
lebih dari 55 (lima puluh lima) dBA
Intensitas kebisingan equivalen di
dalam bangunan puskesmas tidak 1. Ya 2. Tidak 1
lebih dari 45 (empat puluh lima) dBA
SISTEM TRANSPORTASI VERTIKAL
10.
DALAM PUSKESMAS
a. Bila Tangga, maka:
Ukuran Tinggi Pijakan (15-17) cm;
Kemiring-an<600, Lebar Pijakan≥120
1
cm; Tinggi Handrail (65-80) cm; dan 1. Sesuai 2.Tidak Sesuai

Panjang Handrail>30 cm dari batas

tangga, ujung berbelok sesuai
ketentuan
b. Bila Ram, Apakah itu: Landaian
Menerus, Berbelok, Berbalik
Arah, atau Kearah Pintu, maka:
1. Sesuai 2.Tidak Sesuai 1
Sudut Kemiringan Pijakan (≤70 dan
panjang mendatar Ram Mak-
simal (9m), Lebar Pijakan Minimal
 120 (seratus dua puluh) cm, Lebar
Bordes minimal 180 (seratus delapan
puluh) cm (Bila di lantai atas untuk
pelayanan), sesuai ketentuan
PUSKESMAS KELILING DAN
11.
AMBULANS
a. Kendaraan Puskesmas Keliling
(Roda 4/ 4WD/ Perahu
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Bermotor / Lainnya); Jumlah:
……. Unit
b. Kendaraan Ambulans (Roda 4
/ 4WD / Perahu Bermotor /
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Lainnya: ……………………
Unit
c. Roda-2: Standar/Trail:……...
1. Ada 2. Tidak Ada 1
Unit
d. Puskesmas keliling dalam
kondisi baik, bersih dan
berfungsi serta mempunyai
1. Ya 2. Tidak 1
perlengkapan/alat yang
lengkap sebagai puskesmas
keliling
e. Ambulan Puskesmas dalam
kondisi baik, bersih dan
-
berfungsi serta mempunyai 1. Ya 2. Tidak
alat kesehatan yang lengkap
sebagai ambulan

II.E PERALATAN PUSKESMAS

1. Ada, Lengkap
2
1. Set Pemeriksaan Umum 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Tindakan Medis/Gawat 2
2. 2. Ada, Tidak Lengkap
Darurat
3. Tidak ada
3. Set Pemeriksaan Kesehatan 1. Ada, Lengkap 2
 Ibu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Pemeriksaan Kesehatan
4. 2. Ada, Tidak Lengkap 2
Anak
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2
5. Set Pelayanan KB 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2
6. Set Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
1
7. Set Obstetri & Ginekologi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3
8. Set AKDR Pasca Plasenta 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
3
9. Set Bayi Baru Lahir 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Kegawatan Maternal dan
10. 2. Ada, Tidak Lengkap 3
Neonatal vz
3. Tidak ada

Set Perawatan Pasca 1. Ada, Lengkap

11. 3
Persalinan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
2
12. Set Pemeriksaan Khusus 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Set Kesehatan Gigi dan 2
13. 2. Ada, Tidak Lengkap
Mulut
3. Tidak ada
Set Komunikasi, Informasi 1. Ada, Lengkap
2

2
14. dan Edukasi (KIE) berbagai 2. Ada, Tidak Lengkap
kebutuhan 3. Tidak ada
15. Set ASI 1. Ada, Lengkap
 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
16. Set Laboratorium 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
17. Set Farmasi 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
18. Set Rawat Inap* 2. Ada, Tidak Lengkap 0
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
19. Set Sterilisasi 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Keperawatan Kesehatan
22. 2. Ada, Tidak Lengkap 2
Masyarakat
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi (Vaccine carrier) 2. Ada, Tidak Lengkap 1

3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap 2
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap 1
3. Tidak ada
28. Kit Sanitarian 1. Ada, Lengkap 1
 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
Kit Kesehatan Lansia/Kit
29 2. Ada, Tidak Lengkap 1
Posbindu PTM
3. Tidak ada
Kit Stimulasi Deteksi dan 1. Ada, Lengkap
30. Intervensi Dini Tumbuh 2. Ada, Tidak Lengkap 2

Kembang (SDIDTK) 3. Tidak ada

Alat kesehatan Puskesmas
32. terkalibrasi sesuai peraturan 1. Ya 2. Tidak 2
satu tahun sekali
Puskesmas menggunakan
33. alat kesehatan yang 1. Ya 2. Tidak 1
mempunyai izin edar.
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap

II.F STRUKTUR ORGANISASI SDM DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Puskesmas memiliki
bagan struktur
organisasi meliputi
paling sedikit kepala
Puskesmas, kepala 1. Ya
1
tata usaha, dan 2. Tidak 2

penanggung jawab
upaya/kegiatan
Puskesmas sesuai
dengan kategori
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
3
3. Sarjana Kesehatan Masyarakat 2

(SKM)
4. Lain-lain………………………
 3 Kepala Tata Usaha Sebutkan latar belakang Pendidikannya
Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)

2. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian

PN PPP NON PNS TOTA

N JENIS S K PENSIU L
0 TENAGA DAN N PTT LAIN N
STATUS S DAERA - TAHUN
KEPEGAWAIA H LAIN DEPAN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
a Dokter 2 0 0 0 0 0 2

b Dokter 0 0 0 0 0 0 0
spesialis di
bidang
layanan
primer

c Dokter Gigi 0 0 0 0 0 0 0
d Perawat 8 0 0 0 1 0 9
e Bidan 13 0 0 0 5 0 18
f Tenaga 4 0 0 0 0 0 4
promosi
kesehatan &
Ilmu Prilaku
dan
/kelompok
tenaga
kesmas
lainnya

g Tenaga 4 0 0 0 0 0 4
Sanitasi
Lingkungan
h Nutrisionis 1 0 0 0 0 0 1
i Apoteker 0 0 0 0 0 0 0
j Tenaga 1 0 0 0 0 0 1
Teknis
Kefarmasian
k Ahli 1 0 0 0 0 0 1
Teknologi
Laboratorium
medik
l Tenaga 0 0 0 0 0 0 0
Sistem
Informasi
Kesehatan
m Tenaga 0 0 0 0 0 0 0
Adiministrasi
Keuangan
n Tenaga 0 0 0 0 0 0
ketatausahaa
n
o Pekarya 0 0 0 0 0 0 0
p Tenaga
Lainnya
Sebutkan :
a. Tenaga
Kes
Tradisiona
l
b. Administr 2 0 0 0 5 0 7
asi umum
c. epidemiolo 2 0 0 0 0 0 2
gi
d. fisioterapi 1 0 0 0 0 0 1
e. Driver 0 0 0 0 1 0 1
39 0 0 0 12 51
TOTAL