Pada hari ini, ........., .....................

2019

KOMITMEN KERJASAMA

Pihak I : ............... ( Nama orang yang bertandatangan ) bertindak atas nama

..................(Klinik/dokter praktek perorangan), ...................( Alamat )

Pihak II : ............... ( Nama orang yang bertandatangan ), bertindak atas nama

sendiri, dengan ................ (alamat)

Pihak I dan Pihak II bermaksud mengadakan kerjasama jejaring dalam

pelayanan kesehatan berupa pelayanan kesehatan gigi dengan ketentuan sebagai
berikut:

1. Pihak II akan memberikan pelayanan kesehatan gigi kepada pasien dari Pihak I.
2. Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun dari tanggal ......(
tanggal/bulan/tahun) sampai dengan ( tanggal/bulan/tahun) dan dapat
diperpanjang oleh kedua belah pihak, serta disesuaikan setiap tahun kalau
diperlukan.
3. Jika salah satu pihak ingin mengakhiri kerjasama sebelum waktunya, semua
kewajiban masing-masing harus diselesaikan terlebih dahulu dan memberitahuan
2 (dua) bulan sebelumnya.
4. Pola kerjasama adalah sebagai berikut: Pihak II akan melaksanakan tugas
pelayanan kesehatan gigi di ................. (klinik/alamat tempat praktek gigi mandiri)
terhadap pasien dari Pihak I yang membutuhkan pelayanan kesehatan gigi.
5. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini, akan diikat dalam
bentuk Addendum yang isinya tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
6. Jika timbul masalah dalam perjanjian ini, akan dibicarakan secara musyawarah
untuk memperoleh mufakat.

Demikian perjanjian kerjasama ini ditandatangani masing-masing pihak

bermaterai dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

................, .............. 2019

Pihak I Pihak II

(..................................) (..................................)