KEPUTUSAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS KAMPUNG BALI
NOMOR : 440/06/SK/UPT-Kp.Bali/I/2021

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KAMPUNG BALI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KAMPUNG BALI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu

pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dan
sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan
Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial telah
dilaksanakan Jaminan Kesehatan Nasional mulai 1
Januari 2014;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Kampung
Bali tentang Pembentukan Tim Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Kampung Bali;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41
Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah;
3. KEMENKES RI No. 351/Menkes/Sk/III/2003 Tentang
Pedoman Kerja Komite Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) Sektor Kesehatan;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS KAMPUNG BALI TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN
KERJA (K3) DI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS
KAMPUNG BALI.
KESATU : Memberlakukan tim kesehatan dan keselamatan kerja
(K3) dengan susunan anggota sebagaimana tercantum
dalam Lampiran dimaksud merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
KEDUA : Hal-hal yang berkaitan dengan akibat dari keputusan
ini secara teknis akan diatur dan diselesaikan lebih
lanjut oleh Ketua Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja
KETIGA : (K3);
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan Di : Pontianak
PADA TANGGAL : 4 Januari 2021

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS KAMPUNG BALI

POPONG SOLIHAT
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS KAMPUNG BALI
NOMOR : 440/06/SK/UPT-Kp.Bali/I/2021
TANGGAL : 4 Januari 2021
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM
KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA (K3) DI
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS KAMPUNG BALI

SUSUNAN KEANGGOTAAN
TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DI UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KAMPUNG BALI

Ketua : dr. Vivin Indriani

Anggota :
1. Meinar, S.ST
2. Pangestuti Rahayuningsih, A.Md.KG
3. Maryamah, A.Md.GZ
4. Aspiana, A.Md.Keb
5. Imam Atmajaya, A.Md.RMIK
8.
13.

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS KAMPUNG BALI

POPONG SOLIHAT
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS KAMPUNG BALI
NOMOR : 440/06/SK/UPT-Kp.Bali/I/2021
TANGGAL : 4 Januari 2021
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM KESEHATAN
DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DI
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS KAMPUNG BALI

TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

TIM KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3) DI UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS KAMPUNG BALI

A. Tanggung Jawab Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

1. Mengkoordinasi kegiatan K3 di puskesmas

2. Memimpin rapat atau pertemuan tim K3 di puskesmas
3. Menyusun renecana kerja atau program kerja tim K3 di
puskesmas
4. Mengevaluasi hasil kegiatan K3 di puskesmas
5. Melaporkan hasil kegiatan K3 ke kepala puskesmas
6. Memantau pelaksanaan kegiatan K3 di puskesmas
7. Memberikan saran dan pertimbangan kepada kepala puskesmas
tentang pelaksanaan K3 di puskesmas

B. Wewenang Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)

Memiliki wewenang untuk melaksanakan kegiatan dan

memonitoring pelaksanaan kegiatan K3 di puskesmas

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSKESMAS KAMPUNG BALI

POPONG SOLIHAT
 file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/527188509.xlsx

CUTI PEGAWAI
No. Dokumen
: 440/ 03 /SOP/ UPT-Kp.Bali /III /2021

SOP No. Revisi : 02

Tanggal Terbit
: Maret 2021
Halaman : 1/3

UPT PUSKESMAS
KAMPUNG BALI Disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali
drg. Popong Solihat
NIP 19740227 2002122002

1. Pengertian Cuti adalah keadaan tidak masuk kerja yang diizinkan dalam jangka waktu tertentu
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan cuti pegawai agar dapat dilaksanakan
dengan tertib dan lancar

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kampung Bali Nomor 440/ /SK/UPT-Kp.Bali/I/2021 tentang
Pembentukan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Kampung
Bali

4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
3. Daerah;
KEMENKES RI No. 351/Menkes/Sk/III/2003 Tentang Pedoman Kerja Komite Kesehatan dan
4. Keselamatan
HIDDEN Kerja (K3) Sektor Kesehatan;
5. Prosedur
JENIS USA UNIT PELAKSANA TEKNIS
NAMA USAPUSKESMAS KAMPUNG BALI
NOMOR SK440/ /SK/UPT-Kp.Bali/I/2021
TENTANG (Pembentukan Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Kampung Bali
TANGGAL Januari 2021
NAMA POPONG SOLIHAT
skesmas Kampung Bali
a. bahwa dalam rangka meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dan sesuai amanat Undan
b.
c.
d.

a
b.
dan sesuai amanat Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2
ng-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial telah dilaksanakan Jaminan Kesehatan Nasional mulai 1 Ja
Kesehatan Nasional mulai 1 Januari 2014;
1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Pera
3. KEMENKES RI No. 351/Menkes/Sk/III/2003 Tentang Pedoman Kerja Komite Kesehatan d
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Kesehatan;
tentang Organisasi Perangkat Daerah;
Kerja Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Sektor Kesehatan;
 1 Memberlakukan tim kesehatan dan keselamatan kerja (K3) dengan susunan anggota sebagaimana tercantum dalam
2 Hal-hal yang berkaitan dengan akibat dari keputusan ini secara teknis akan diatur dan diselesaikan lebih lanjut oleh
3 Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam k
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
sebagaimana tercantum dalam Lampiran dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini;
diselesaikan lebih lanjut oleh Ketua Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3);
a terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya;
 Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
KEMENKES RI No. 351/Menkes/Sk/III/2003 Tentang Pedoman Kerja Komite Kesehatan dan Ke

DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA

Kesatu : Memberlakukan tim kesehatan dan keselamat

Hal-hal yang berkaitan dengan akibat dari kep
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal dite

Ketiga :
Keempat:
g Organisasi Perangkat Daerah;
mite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) Sektor Kesehatan;

sehatan dan keselamatan kerja (K3) dengan susunan anggota sebagaimana tercantum dalam Lampiran d
dengan akibat dari keputusan ini secara teknis akan diatur dan diselesaikan lebih lanjut oleh Ketua Tim
rlaku sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan in
 tum dalam Lampiran dimaksud merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
h lanjut oleh Ketua Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3);
an dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya;
eputusan ini.