PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : dr I Gede Aryana M.Kes
Nip : 197611232002121006
Pangkat/Gol ruang : Pembina IV/A
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Puskesmas Kubutambahan I

( dr Putu Yoni Utami )

Nip.19800324 200904 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / /Dinkes/III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : dr Putu Yoni Utami
Nip : 19800324 200904 2 004
Pangkat/Gol ruang : Pembina IV/A
Jabatan :Kepala Puskesmas Kubutambahan I
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : dr I Gede Aryana M.Kes
Nip : 197611232002121006
Pangkat/Gol ruang : Pembina IV/A
Jabatan : dokter muda
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : dr. Putu Hendra Bayu
Nip : 198503042011011007
Pangkat/Gol ruang : Penata tk I , III/D
Jabatan : dokter Muda
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : dr.I Made Radiasa
Nip : 197707212006041004
Pangkat/Gol ruang : Pembina IV/a
Jabatan : dokter Madya
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Ni Made Suniartati S.Kep.Ns
Nip : 196610301988032019
Pangkat/Gol ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / /Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Luh Budi Yani S.Kep,Ns
Nip : 196907161992032010
Pangkat/Gol ruang : Pembina IV/b
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Dewa Ketut Sendra,A.Md Kep
Nip : 196804291990031003
Pangkat/Gol ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Ni Made Suartini, A.Md Keb
Nip : 197005231990022001
Pangkat/Gol ruang : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Ni Nyoman Parniti A.Md Keb
Nip : 197203071992032006
Pangkat/Gol ruang : Penata III/c
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Sih Prabowo
Nip : 197102201995031001
Pangkat/Gol ruang : Penata III/c
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Ketut Budhi Aryani, A.Md Kep
Nip : 198008042005012011
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Nyoman Wisana, A.Md Kep
Nip : 198407282009011005
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda Tk I, III/b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Ni Komang Sri Marlina Sandra Dewi, A.Md Kep
Nip : 197611212010012006
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda Tk I,III/b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Kadek Sri Yastini, A.Md Kep
Nip : 198703142009022008
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda Tk,III/b
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Made Santi Adnyani, A.Md Kep
Nip : 198601272010012020
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda Tk,I, III/b
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Margaretha Rene Bhoki A.Md Keb
Nip : 197209171992032011
Pangkat/Gol ruang : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Trampil
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama : Gunawan Wibisono, S.Farm.
Nip : 197711072010011015
Pangkat/Gol ruang : Penata II/C
Jabatan : Asisten Apoteker Trampil
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / /Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / / Dinkes /III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jalan Vetran, Nomor 15 Singaraja. ( 0362 ) 21789

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 870 / /Dinkes/III/2022

Yang bertanggung dibawah ini. :

Nama : dr Sucipto , S.Ked.M.A.P
Nip : 197001162003121005
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
Alamat : Jalan Vetran Nomor 15 , Singaraja
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Kubutambahan I
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara maka sya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Singaraja, 10 Maret 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

( dr Sucipto , S.Ked.M.A.P )
Nip. 197001162003121005