SIPB Urus Ijin PMB Irina 2022
SIPB Urus Ijin PMB Irina 2022
Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perijinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Buleleng
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Irina Yuniarti, Amd.Keb.
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan
Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2004
Untuk Bekerja Sebagai Bidan di: Puskesmas Sukasada II
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Praktek Bidan di Puskesmas Sukasada II.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
d. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk,dan
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
f. Fotokopi KTP atau Domisili
g. Fotocopy BPJS Kesehatan dan / atau BPJS Ketenagakerjaan
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB )
Kepada
Yth.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Buleleng
di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Irina Yuniarti, Amd.Keb.
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan
Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2013
Untuk Bekerja Sebagai Bidan di : Praktek Mandiri
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 tentang ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Bidan,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
Ijin Praktek Bidan untuk Praktek Mandiri
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memilikiSurat Izin Praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
d. Pas fotoberwarna terbaru ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk,dan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
g. Fotokopi KTP atau Domisili
h. Fotocopy BPJS Kesehatan dan / atau BPJS Ketenagakerjaan
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek
Bidan ( SIPB )
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Irina Yuniarti,Amd.Keb.
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan
Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2013
Nomor STRB : 170252222-4368731
Jam Praktik : 08.00 Wita – 13.30 Wita
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Bidan ( SIPB ) pada Puskesmas Sukasada II.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki ijin praktik;
c. Surat rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
d. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
f. Fotokopi KTP atau Domisili
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek
Bidan ( SIPB )
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng
Di
Singaraja
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Irina Yuniarti,Amd.Keb.
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan
Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2013
Nomor STRB : 170252222-4368731
Jam Praktik : 16.00 Wita – 21.00 Wita
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Bidan ( SIPB ) untuk Praktek Mandiri Bidan, beralamat di Desa Pancasari,Kecamatan Sukasada,
Kabupaten Buleleng.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
g. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
h. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki ijin praktik;
i. Surat rekomendasi dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan
berpraktik;
j. Pas foto terbaru dan berwarna ukuran 4x6cm sebanyak 3(tiga) lembar;
k. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
l. Fotokopi KTP atau Domisili
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN BULELENG
JL. Laksmana, LC VIII, Dusun Seraya, Desa Baktiseraga
Bidan ( SIPB )
Kepada Yth,
Ketua IBI PC Buleleng
Di
Singaraja
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Irina Yuniarti,Amd.Keb.
Alamat : Bd.Timur Jalan,Desa Pegayaman,Kecamatan Sukasada,Kabupaten
Buleleng.
Tempat/Tanggal lahir : Kediri, 5 Juni 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : Tahun 2013
Nomor STRB : 170252222-4368731
Jam Praktik :
1. 07.30 Wita – 13.30 Wita
2. 16.00 Wita - 21.00 Wita
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Bidan ( SIPB ) pada alamat :
1. Puskesmas Sukasada II
2. Praktek Mandiri Bidan,di Desa Pegayaman,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng..
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat)
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA II
Desa Pancasari ,Kecamatan Sukasada,Kab.Buleleng Kode Pos 81162
Email.sukasadaII@yahoo.com Telp.(0362)3429182
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA II
Desa Pancasari ,Kecamatan Sukasada,Kab.Buleleng Kode Pos 81162
Email.sukasadaII@yahoo.com Telp.(0362)3429182
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : .870/ / IV / SKSD II / 2022
Menerangkan :
Nama : Irina Yuniarti,Amd.Keb.
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Tahun lulus : 2013
Jabatan : Bidan Puskesmas Sukasada II
Status : Bidan PNS
No.STR/SIB/SerKom : 170252222-4368731
adalah benar – benar Pegawai Puskesmas sukasada II yang ditugaskan sebagai Bidan
Puskesmas sukasada II
Surat rekomendasi ini dibuat guna mendapatkanSurat Izin Praktek Bidan (SIPB) di
Puskesmas Sukasada II
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKASADA II
Desa Pancasari ,Kecamatan Sukasada,Kab.Buleleng Kode Pos 81162
Email.sukasadaII@yahoo.com Telp.(0362)3429182
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : .870/ / III / SKSD II / 2022
Menerangkan :
Nama : Irina Yuniarti,Amd.Keb.
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Tahun lulus : 2013
Jabatan : Bidan Puskesmas Sukasada II
Status : Bidan PNS
No.STR/SIB/SerKom : 170252222-4368731
Surat rekomendasi ini dibuat guna mendapatkanSurat Izin Praktek Bidan (SIPB) untuk
Praktek Mandiri, di Desa Pancasari,Kecamatan Sukasada,Kabupaten Buleleng.
Dengan Hormat,
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya saya telah memiliki tempat praktek yang beralamat di
Desa Pancasari, Kecamatan Sukasada, Kabupaten Buleleng.
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
SURAT PERNYATAAN
Dengan Hormat,
( Irina Yuniarti,Amd.Keb.)
SURAT REKOMENDASI Nomor : Yang bertanda
tangan dibawah ini : Nama : NIP : Jabatan :
Menerangkan : Nama : Pendidikan terakhir : Tahun lulus :
Jabatan : Status : Bidan PNS/PTT No.STR/SIB/SerKom :
berlaku s/d adalah benar – benar karyawan
Puskesmas------- yang ditugaskan sebagai Bidan ------------.
Kami bersedia menjadi Dokter pengawas. Surat
rekomendasi ini dibuat guna mendapatkan Surat Izin
Kerja Bidan (SIKB) di Puskesmas/PKD -------------------.
Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Purworejo,………………………. Kepala UPT.
Puskesmas --------- …………………………