Perihal : Permohonan Perpanjangan Padangsidimpuan, 29 April 2015

Surat Izin Optik

Kepada Yth ;
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Pemerintah Kota Padangsidimpuan
di-
Padangsidimpuan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RACHMAT SIREGAR
Tempat/Tgl. Lahir : Mondang, 03 November 1964
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Pancabudi Ujung Lk. 1 Losung Batu Padangsidimpuan
Telp : (0634) 28509
Alamat Optik : Jl. MH. Thamrin No. 1A Padangsidimpuan
Telp/Fax : (0634) 27411

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjangan Surat Izin Optik dari Dinas Kesehatan
Daerah Pemerintah Kota Padangsidimpuan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir syarat-syarat kelengkapan berkas administrasi
sebagai berikut :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. Fotocopy Surat Izin Optik (SIO)
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan
5. Fotocopy Surat Izin Usaha (SIUP)
6. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
7. Fotocopy Ijazah Refraksi Optisi
8. Fotocopy STR
9. Fotocopy Surat pengangkatan Tenaga Refraksionis Optisien

Demikian Permohonan Perpanjangan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan

terimakasih.

Pemohon,

RACHMAT SIREGAR