0

Surat Pernyataan
Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima
Belas (28-05-2015)
Nama

Jabatan

: Sopir

Yang sedang melakukan tugas sebagai Sopir truk untuk muat jagung dari
gudang CV. Cahaya Permata Indah Nusantara menuju palabuhan Calabai,
menerangkan bahwa pada :
Hari / Tanggal
Pukul

: Minggu / 24 Mei 2015

: 16.00 WITA

Telah terjadi
Lokasi Kejadian

: Kecelakaan Truk
: Desa Doropeti

Penyebab Kejadian

: Truk menabrak warung milik warga

Akibat yang ditimbulkan

: Jagung berserakan di jalan raya dan diambil

oleh warga setempat.

Langkah yang diambil

: Sopir tidak bisa berbuat apa-apa dikarenakan

mengalami SOK, selain itu pihak expedisi yang membersihkan dan menaikan
jagung ke mobil yang lain.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan
apa yang saya alami sebagai pertanggug jawaban tugas saya.

Yang Membuat Laporan,

Dompu, 28 Mei 2015

PT.
Buana
Mas

Cabang Kempo

Sopir

Syahril A. Halik
Direktur

Berita Acara Kejadian

PadahariiniKamistanggalDuaPuluhTujuhbulanMeiTahunDuaRibu Lima Belas (28-05-2015),

Yang bertandatangandibawahini saya :
Nama

: Syahril A. Halik

Jabatan

: KepalaCabang

Menerangkanbahwa :
Padahari Minggu tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas (24-052015), sekitar Pukul 16.00 WITA, Salah satu Truk bermuatan jagung seberat 8.180 Kg,
bernomorpelat

EA 8810 L yang menuju pelabuhan Calabai tiba-tiba menabrak salah

satu warung di Desa Doropeti, Kab. Dompu. Peristiwa yang menyebabkan muatannya
berserakan di sisi jalanraya,

warga melihat kejadian ikut membersihkan jagung yang

berserakan di sisi jalanraya tersebut. Setelah mendengar kejadian, orang- orang kami
expedisi

menuju

ketempat

lokasi

kejadian.

lantas kami membersihkan sampai bersih dan mengangkut jagung tersebut ke mobil lain,
sehingga mobil tersebut yang mengangkut jagung itu melanjuti perjalanan ke pelabuhan
calabai dan orang kami mengawal sampai tujuan.
Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Yang MembuatPernyataan,

Syahril A. Halik

Tanjung

Dompu, 28 Mei 2015

Mengetahui,

William

Kepala Pelayaran
Gudang

Kepala

Surat Pernyataan
Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima
Belas (28-05-2015)
Nama

: ............................................

Jabatan

: Sopir

Yang sedang melakukan tugas sebagai Sopir truk untuk muat jagung dari
gudang CV. Cahaya Permata Indah Nusantara menuju palabuhan Calabai,
menerangkan bahwa pada :
Hari / Tanggal

: Minggu / 24 Mei 2015

Pukul

: 14.30 WITA

Telahterjadi

: Truk miring dengan NOPOL H 1308 LB

LokasiKejadian

: Doro ncanga, Kec. Pekat

PenyebabKejadian

: Kondisi jalan yang belum di aspal dan tidak rata,

dan tiba-tiba berpasan mobil lawan arah yang melaju kencang.

Akibat yang ditimbulkan

: Truk menjadi miring.

Langkah yang diambil

: di bantu oleh truk lain dengan NOPOL EA 8491

X. sehingga bisa melanjuti perjalanannya menuju pelabuhan calabai.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan
apa yang saya alami sebagai pertanggug jawaban tugas saya.
Dompu, 28 Mei 2015

Yang MembuatLaporan,

PT. Buana Mas CabangKempo

Syahril A. Halik
Direktur

Sopir

Berita Acara Kejadian

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Mei Tahun DuaRibu Lima Belas
(28-05-2015), Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
: Syahril A. Halik

Nama
Jabatan

: KepalaCabang

Menerangkan bahwa :
Pada hari Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas
(24-05-2015), Sekitar pukul 14.30, Salah satu truk bermuatan jagung seberat
10.190 Kg, dengan NOPPOL H 1308 LB, Yang menuju pelabuhan Calabai tiba-tiba
tidak dapat di kendalikan dan membuat truk tersebut miring di dikarenakan berpaspasan lawan mobil yang melaju kencang. Peristiwa ini di daerah Doro ncanga, Kec.
Pekat dimana medan yang dilalui belum diaspal dan kondisi jalan yang belum rata,
sehingga mengakibatkan truk tersbut miring. Untuk mengatasi kemungkinan yang
tidak diinginkan sopir truk langsung menelpon kami pihask expedisi, kebetulan saat
itu kami melintasi jalan hendak melakukan surfey ke pelabuhan calabai bersama
Bos pembeli jagung tersebut, dan akhir nya sampai di tempat kejadian disaksikan
langsung oleh Bos pembeli jagung itu sendiri. Jadi jagung tersebut tidak terlalu ada
yang kececeran. Setelah itu mobil yang miring tersbut di bantu oleh mobil lain
dengan NOPOL EA 8491 L sehingga bisa melanjuti lagi perjalanan nya menuju
pelabuhan calabai ,dan kami akhir nya mengawal mobil tersbut sampai di tujuan
dengan aman.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Dompu,
28 Mei 2015
Yang MembuatPernyataan,

Mengetahui,

Syahril A. Halik
Tanjung

William

KepalaPelayaran

kepala gudang

Surat Pernyataan
Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima
Belas (28-05-2015)
Nama

: ..

Jabatan

: Sopir

Yang sedang melakukan tugas sebagai Sopir truk untuk muat jagung dari
gudang CV. Cahaya Permata Indah Nusantara menuju
pelabuhan Calabai, menerangkan bahwa pada :
Hari / Tanggal

: Selasa / 26 Mei 2015

Pukul

: 07.00 WITA
: Kecelakaan Truk dengan NOPOL E 9161 V

Telah terjadi
Lokasi Kejadian

: DesaKesi

Penyebab Kejadian

: Di karenakan Kampas KOPLIN haus ( rusak )

Akibat yang ditimbulkan

Truk

Membersihkan

jatuh

terguling

dan

muatan

jatuh

berceceran di jalan raya

Langkah yang diambil
mengangkutnya
kegudang.

kembali

ketruk

lain,

jagung

kemudian

yang

berserakan,

membawanya

kembali

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sesuai dengan
apa yang saya alami sebagai pertanggug jawab dan tugas saya.
Dompu, 28 Mei 2015
PT. Buana Mas CabangKempo

Yang MembuatLaporan,

Syahril A. Halik
Direktur

Sopir

Berita Acara Kejadian

PadahariiniKamistanggalDuaPuluhDelapanbulanMeiTahunDuaRibu Lima Belas (28-052015), Yang bertandatangandibawahini saya :
Nama
Jabatan

: Syahril A. Halik
: KepalaCabang

Menerangkan bahwa :
Pada hari Selasa tanggal Dua Puluh Enam Bulan Mei TahunDuaRibu Lima Belas (26-052015) sekitar pukul 17.00 WITA telah terjadi Truk tidak mampu nanjak yang menuju
pelabuhan Calabai dengan NOPOL E 9161 V. Kejadian ini berlokasi di jalan tanjakan Kesi,
Kab. Dompu. Ketika hendak melewati sebuah tikungan yang menanjak,Truk tersebut
ternyata kanpas koplin nya haus (rusak) dan dapat di antisipasi oleh sopir sendiri ,jadi
posisi truk dan jagung akhir nya dapat di selamatkan.kemudian setelah itu pihak kami
expedisi dan pihak gudang dapat menyaksikan bahwa mobil tersebut tidak terguling dan

dalam keadaan baik saja, kemudian itu Karena mobil tersebut sudah tidak bisa lagi jalan di
karenakan coplinnya haus (rusak), jadi kami pihak expedisi terpaksa mengambil mobil lain
dengan

NOPOL DR 8613 EZ untuk menyalin ( estavet ) jagung tersebut dan akan di

bawa menuju pelabuhan calabai.selain itu juga orang pihak expedisi kami

mengawal

mobil truk tersebut sampai tujuan.

Demikian, Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Dompu, 28 Mei 2015
Mengetahui,

Yang Membuat Pernyataan,

Syahril A. Halik
William Tanjung
KepalaPelayaran

KepalaGudang

SuratPernyataan
Pada Hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei TahunDuaRibu Lima
Belas (28-05-2015)
Nama

Jabatan

: Sopir

Yang sedangmelakukantugassebagaiSopirtrukuntukmuatjagungdarigudang CV.

CahayaPermata Indah Nusantara menuju paelabuhan Calabai, menerangkan
bahwa pada :
Hari / Tanggal

: Rabu / 27 Mei 2015

Pukul

: 01.00 WITA

Telah terjadi

Kecelakaan Truk dengan nomor pelat B 9527

ABD
Lokasi Kejadian

: MOTI TOI

Penyebab Kejadian

: Muatan terlalu berat

Akibat yang ditimbulkan

:Truk

tiba-tiba

berhenti

di

tengah

tanjakan

sehingga perosot mundur dan jatuh di ppinggir jalan raya

Langkah yang diambil

: pihak expedisi langsung bekerja Membersihkan

jagung dan mengangkutnya kembali kedalam dua trek, kemudian membawanya

kembali kegudang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sesuai

dengan

apa yang saya alam isebagai pertanggug jawaban tugas saya.

Yang MembuatLaporan,

Dompu, 28 Mei 2015

PT.
Buana
Mas

CabangKempo

Syahril A. Halik
Direktur

Sopir

Berita Acara Kejadian

Pada hari iniKamis tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas (2805-2015), Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama

: Syahril A. Halik

Jabatan

: Kepala Cabang

Menerangkan bahwa :
Pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Mei Tahun Dua Ribu Lima Belas (27-052015) sekitar pukul 01.00 WITA telah terjadi Kecelakaan Truk yang menuju pelabuhan
Calabai dengan nomor pelat B 9527 ABD. Kejadian ini berlokasi di daerah Moti Toi Desa
Kesi Kab. Dompu. Muatan truk yang terlalu berat mengakibatkan truk tiba-tiba berhenti
ditengah tanjakan kemudian jatuh ke arah kiri jalan raya. Peristiwa ini mengakibatkan
muatan jagung curah tercecer di pinggir jalan raya. Untuk mengatasi kejadian ini sopir
dengan cepat menelpon pihak kami, setelah mendengar kejadian tersebut. Kami dengan
cepat langsung menuju kelokasi kejadian. Akhirnya orang-orang kami expedisi
membersihkan jagung yang tercecer dan memuatnya kembali ke dua truk, Kemudian
membawa muatannya kembali ke gudang.

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya.

Dompu, 28
Yang Membuat Pernyataan,

Syahril A. Halik
William Tanjung
Kepala Pelayaran

Gudang

Mei 2015
Mengetahui,

Kepala