BERITA ACARA KECELAKAAN TRUCK DT #\

Pada hari Selasa tanggal 27 Desember 2021 Pukul 14.15 WIB, telah terjadi kecelakaan mobil Dump Truck
#200 type Hino, dengan posisi tetap tegak disebelah utara Tambang (OB)
Data sopir (Opp.DT) yang mengalami kecelakaan :

Nama :
Status Kerja : Driver DumpTruck
Alamat : Utara
Masa Kerja : Sekitar 19 Hari

Adapun kejadian kronologisnya adalah :

Saat itu pengemudi Utama Dt #200 Rinto, sedang melakukan pekerjaan OB (Over Burden) di lokasi
Tambang, ritase pertama awalnya lancar, saat ritase berikutnya waktu driver melakukan dump dari hasil
OB tiba-tiba Bak Dump langsung turun sendirinya tanpa dikendalikan pengoperasian dump pada
pukul…….akhirnya terjadilah benturan keras antara Bak Dump dengan sasis DumpTruck sehingga
mengakibatkan kaca pintu samping mobil Dumptruck pecah, dari penjelasan driver ().
Demikian berita acara dan kronologis ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dari kesaksian sang
pengemudi sendiri.

Site Injatama 27 Desember 2021

Dibuat oleh, Disetujui Oleh,

HR Officer Mine Cordinat

Mengetahui,

Site Manager

Note :
- Pengemudi (Ahmad Rinto) kondisi selamat dan sehat
- Unit Dump Truck #200 sudah dievakuasi dan sedang dalam taraf perbaikan cek semua dan lain-
lain.