PT.

SARI KRESNA KIMIA GROUP

Tempat,Tanggal,
Nomor :
Lamp : (.....) Lembar
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3
Kepada Yth:
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Karawang, Jl. Surukokunto No KM 06
Karawang Timur
Di–
Karawang

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja Peraturan
Menteri Tenaga Kerja RI No.Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pengesahan kepengurusan P2K3 diperusahaan yaitu :

1. Nama Perusahaan :……………………………………………………………………………...

2. Jenis Usaha :……………………………………………………………………………....
3. Alamat Perusahaan :…………………………………………………………………………........
4.No.Telp./Fax :……………………………………………………………………………...
HP :……………………………………………………………………………...
Email :……………………………………………………………………………...
5. JumlahTenaga Kerja : Pria........................................Orang
Wanita...................................Orang
Jumlah...................................Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Karawang,……………………………

PT. SARI KRESNA KIMIA GROUP

........................................................

Tembusan:
Kepala UPTD Pengawasan Ketenagakerjaan Wilayah I,II,atau III

*Melampirkan:
1. Susunan PengurusP2K3
2. SK/Sertifikat Ahli K3 dari Kemenaker RI bagi Sekertaris P2K3
3. Printout WLK Online
 PT. SARI KRESNA KIMIA GROUP

Lampiran:

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT.SARI KRESNA KIMIA GROUP
Jl.Curug Kosambi Desa Cimahi Dusun Kec. Klari Kab. Karawang

JABATAN JABATAN
NO NAMA
DALAM DALAM
PERUSAHAAN

1 Ketua

2 WakilKetua

3 Sekretaris

4 Wakilsekretaris

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Dst

Karawang,…………………………….

PT. SARI KRESNA KIMIA GROUP

..........................................................
PT. SARI KRESNA KIMIA GROUP