DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS PIMPING

PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL
Alamat : Jl. HM. Ardhan desa Karang Agung kec. Tg. Palas Utara Kode Pos 77253

Nomor : /TU/PKM-TPU/TPU/XI/2016 Karang Agung, 04 November 2016

Lampiran : 1 berkas proposal
Perihal : Permohonan bantuan dana
Kepada :
Yth. Pimpinan
PT. Sanggam Kahuripan Indonesia (SKI)
Di Tempat
Dengan hormat,
Assalamualaikum Wr. Wb
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat
yang telah diberikan kepada kita. Sebelumnya ijinkan kami menghaturkan salam hormat kepada
Bapak, semoga senantiasa selalu dalam kebaikan. Selanjutnya kami mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Bapak atas waktu yang diberikan untuk memberikan kesempatan kepada
kami dalam mengajukan surat permohonan ini.
Dalam rangka memperingati hari Kesehatan Nasional (HKN), kami bermaksud
menyelenggarakan peringatan tersebut dengan berbagai kegiatan- kegiatan, diantaranya adalah
kegiatan perlombaan kader Kesehatan, anak sekolah dan olahraga (jalan santai dan senam massal).
Dengan harapan melalui kegiatan tersebut nantinya dapat mempererat tali persatuan dan
persaudaraan khususnya diantara petugas Kesehatan, dunia usaha (pihak swasta), remaja, seluruh
kader kesehatan dan masyarakat serta mampu meningkatkan peran petugas Kesehatan terhadap
masyarakat pada umumnya.
Agar pelaksanaan kegiatan tersebut dapat berjalan dengan lancar dengan ini kami mengajukan
permohonan bantuan dana kepada Bapak. Hal ini sejalan dengan Peraturan Bupati Bulungan No. 17
tahun 2015 tentang petunjuk pelaksanaan PP. No. 47 tahun 2012 tentang Tanggung Jawab Sosial
dan lingkungan Perseroan Terbatas, kiranya Bapak dapat berkenan mengabulkan permohonan kami.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Hadi Mustofa, A.Md.Kep Florenca Sallata, A.Md.Keb

NIP. 19871111 200902 1 001 NIP. 19870629 200902 2 002
Mengetahui,
Plh. Kepala UPT. Puskesmas
Pimping

Heriansyah, A.Md.Kep
Tembusan disampaikan kepada Yth : NIP. 19790831 199903 1 002
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan di Tanjung Selor
2. Camat Tanjung Palas Utara di Karang Agung

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL
Alamat : Jl. HM. Ardhan desa Karang Agung kec. Tg. Palas Utara Kode Pos 77253
 Karang Agung, 04 November 2016
PROPOSAL KEGIATAN
DALAM RANGKA HARI KESEHATAN NASIONAL TAHUN 2016

A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia untuk mencapai peningkatan derajat
hidup sehat bagi setiap penduduk merupakan hakekat pembangunan kesehatan yang termuat di
dalam Sistem Kesehatan Nasional (SKN) dengan tujuan agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Agar
tujuan tersebut dapat tercapai secara optimal, diperlukan partisipasi aktif dari semua pihak baik itu
Pemerintah, seluruh anggota masyarakat, petugas kesehatan dan juga dunia usaha (pihak swasta).
Berdasarkan Peraturan Bupati Bulungan No. 17 tahun 2015 tentang petunjuk pelaksanaan PP.
No. 47 tahun 2012 tentang Tanggung Jawab Sosial dan lingkungan Perseroan Terbatas. Diharapakan
dunia usaha dapat memberikan / pemanfaatan dana melalui tanggung jawab social perusahaan atau
Corporate Social Responsibility (CSR) dalam bentuk pembangunan berkelanjutan dibidang
Kesehatan.
Untuk itu kami bermaksud menyelenggarakan perayaan Hari Kesehatan Nasional (HKN) ini
dengan berbagai kegiatan- kegiatan, diantaranya adalah kegiatan perlombaan kader Kesehatan, anak
sekolah dan olahraga (jalan santai dan senam massal). Dengan harapan melalui kegiatan tersebut
nantinya dapat mempererat tali persatuan dan persaudaraan khususnya diantara petugas Kesehatan,
dunia usaha (pihak swasta), remaja, seluruh kader kesehatan dan masyarakat serta mampu
meningkatkan peran petugas Kesehatan terhadap masyarakat pada umumnya.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah melakukan kegiatan peringatan Hari Kesehatan Nasional (HKN) diharapkan dapat
mempererat tali persatuan dan persaudaraan khususnya diantara petugas Kesehatan, dunia usaha
(pihak swasta), remaja, seluruh kader kesehatan dan masyarakat serta mampu meningkatkan peran
petugas Kesehatan terhadap masyarakat pada umumnya.
2. Tujuan Khusus
a. Mempererat tali persatuan dan persaudaraan diantara petugas Kesehatan, dunia usaha (pihak
swasta), remaja, seluruh kader kesehatan dan masyarakat.
b. Meningkatkan pembangunan dibidang Kesehatan.
c. Memberikan kegiatan yang bisa langsung menyentuh lapisan masyarakat lewat kegiatan kader
Kesehatan, anak sekolah dan olahraga (jalan santai dan senam massal).

C. TEMA
Tema peringatan HKN ini adalah :
Dengan semangat kebersamaan kita ciptakan kesehatan Masyarakat yang mandiri .

D. BENTUK KEGIATAN
1. Rangkaian kegiatan :
a. Kader Kesehatan meliputi :
1). Pidato / Penyuluhan Kesehatan
Hari / tanggal : Sabtu / 12 November 2016
Pukul : 09.00 s/d 13.00 WITA
Tempat : Puskesmas Tanjung Palas Utara
Peserta : Perwakilan setiap Posyandu 1 orang

2). Jumantik
Hari / tanggal : Sabtu / 12 November 2016
Pukul : 09.00 s/d 13.00 WITA
Tempat : Puskesmas Tanjung Palas Utara
Peserta : Perwakilan setiap desa 2 orang
 b. Anak Sekolah
1). Pidato / Penyuluhan Kesehatan
Hari / tanggal : Jumat / 11 November 2016
Pukul : 08.30 s/d 11.00 WITA
Tempat : Puskesmas Tanjung Palas Utara
Peserta : Perwakilan tingkat SMA 3 orang, SMP 1 orang
c. Kegiatan olahraga (jalan santai dan senam massal plus doorprize)
Tanggal : sabtu / 12 November 2016
Pukul : 07.30 s/d 08.30 WITA
Tempat : Lapangan Puskesmas Tanjung Palas Utara
Penanggung Jawab : Lisen, A.Md. Kep
d. Upacara dan pembagian hadiah
Hari / tanggal : Senin / 13 November 2016
Pukul : 08.00 s/d 10.00 WITA
Tempat : Lapangan Puskesmas Tanjung Palas Utara
Peserta : Perwakilan setiap Posyandu 2 orang, Perwakilan Sekolah SMA/SMK 5
orang, SMP/Mts 3 orang dan tamu undangan 20 orang

E. RENCANA ANGGARAN BIAYA

Rencana anggaran biaya dalam kegiatan ini terlampir pada lampiran 01.

F. SUSUNAN PANITIA
Susunan panitia kegiatan ini terlampir pada lampiran 02.

G. PENUTUP
Demikianlah Proposal permohonan ini kami sampaikan, teriring doa semoga kegiatan ini
merupakan kegiatan yang dapat memberi manfaat sebesar-besarnya kepada masyarakat dengan
segala rahmat, petunjuk dan ridha Allah SWT. Amin.
Besar harapan kami kiranya pengajuan proposal yang kami ajukan dapat diterima dan
mendapatkan tanggapan yang positif. Atas segala perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan
banyak terima kasih, semoga Allah SWT selalu memberikan limpahan rahmat serta kemudahan rizki
di dalam mengarungi bahtera kehidupan di alam dunia ini.

Hormat Kami,
PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL
KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

Ketua Pelaksana, Sekretaris,

Hadi Mustofa, A.Md.Kep Florenca Sallata, A.Md.Keb

NIP. 19871111 200902 1 001 NIP. 19870629 200902 2 002
Mengetahui,
Plh. Kepala UPT. Puskesmas
Pimping

Heriansyah, A.Md.Kep
NIP. 19790831 199903 1 002

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PIMPING
PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL
Alamat : Jl. HM. Ardhan desa Karang Agung kec. Tg. Palas Utara Kode Pos 77253

Lampiran 01.
 Rencana anggaran biaya kegiatan HKN

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN (Rp) JUMLAH (Rp)

1. Kegiatan Pidato Kader :
a. Piala 1 set Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
b. Uang pembinaan :
- Juara I - Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
- Juara II
- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
- Juara III
c. Bingkai untuk piagam
- Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
3 buah Rp, 35.000,- Rp. 105.000,-
2. Kegiatan Jumantik Kader :
a. Piala 1 set Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
b. Uang pembinaan :
- Juara I - Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
- Juara II
- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
- Juara III
c. Bingkai untuk piagam
- Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
3 buah Rp, 35.000,- Rp. 105.000,-
3. Kegiatan Pidato Anak sekolah
(tingkat SMA) :
a. Piala 1 set Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
b. Uang pembinaan :
- Juara I - Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
- Juara II
- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
- Juara III
c. Bingkai untuk piagam
- Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
3 buah Rp, 35.000,- Rp. 105.000,-
4. Kegiatan Pidato Anak
sekolah (tingkat SMA) :
a. Piala 1 set Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
b. Uang pembinaan :
- Juara I - Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
- Juara II
- Rp. 300.000,- Rp. 300.000,-
- Juara III
c. Bingkai untuk piagam
- Rp. 200.000,- Rp. 200.000,-
3 buah Rp, 35.000,- Rp. 105.000,-
5. Konsumsi Senam Masal:
a. Air minum kemasan gelas 50 kotak Rp. 25.000,- Rp. 1.250.000,-
b. Snack 100 porsi Rp. 15.000,- Rp. 1.500.000,-
Konsumsi upacara :
a. konsumsi 100 porsi Rp. 25.000,- Rp. 2.500.000,-

4. Pembuatan spanduk/baliho 3x1 Rp. 45.000,- Rp. 135.000,-

5. ATK - Rp. 350.000,- Rp. 350.000,-
6. Hiburan - Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-
7. Biaya keperluan tak terduga - Rp. 500.000,- Rp. 500.000,-

Total dana yang diperlukan Rp. 13.155.000,-

 PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(PPNI)
CABANG BULUNGAN
RANTING TANJUNG PALAS UTARA
Alamat : Jl. HM. Ardhan desa Karang Agung kec. Tg. Palas Utara
Lampiran 02.

SUSUNAN PANITIA HUT PPNI KE-38

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA

Pembina : Ketua Komisariat PPNI Kabupaten Bulungan

Penanggung jawab : Heriansyah, A.Md.Kep
Ketua Pelaksana : Hadi Mustofa, A.Md. Kep
Sekretaris : Deivy Handayani, A.Md. Kep
Bendahara : Susi Fatiah, A.Md. Kep
Koordinator Khitanan Masal :
- Penanggung Jawab : Dr. Budi Triyanto Hadi
- Ahmad Berowi
- Eni Suparni, A.Md. Kep
- Nanik Zainiyah, A.Md. Kep
Koordinator Perlengkapan :
- Sanusi, A.Md. Kep
- Heru Saputro, A.Md. Kep
- Supiani Sudirman, A.Md. Kep
- Monica Kristina, A.Md. Kep
Koordinator Bola Voli :
- Lisen, A.Md. Kep
- Titik Muryani, A.Md. Kep
- Fitra, A.Md. Kep
- Andreawan PB, A.Md. Kep
Koordinator daerah Binaan :
- Sumardi, A.Md. Kep
- Agustriani, A.Md. Kep
- Nensi bura, A.Md. Kep
- Yulianingtyas, A.Md. Kep
Koordinator usaha Pendanaan :
- Heri Purwanto, A.Md. Kep
- Indah Masnah, A.Md. Kep
- Firda, A.Md. Kep
- Anita Hendriana, A.Md. Kep
Koordinator Konsumsi :
- Mutfaati, A.Md. Kep
- Pariah, A.Md. Kep
- Marsini, A.Md. Kep
- Diah HR, A.Md. Kep

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

(PPNI)
CABANG BULUNGAN
RANTING TANJUNG PALAS UTARA
Alamat : Jl. HM. Ardhan desa Karang Agung kec. Tg. Palas Utara
Lampiran 03.

DAFTAR DONATUR/DONASI

No. Tanggal Nama Iuran baju*) Iuran wajib**)

NB : *) Rp. 80.000,-
**) PNS : Rp. 300.000,- PTT : Rp. 70.000,-

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
HARI ULANG TAHUN PPNI KE-38

KOMISARIAT PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KECAMATAN TANJUNG PALAS UTARA
TAHUN 2013