POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BAST/ 105 / XI /2021/RUMKIT

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan November tahun Dua ribu dua puluh satu
bertempat di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : SIGIET SUBIYANTORO

PANGKT NRP/NIP : PENATA / 198009122002121004

Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : TRI MURTI, Amd. Kep

PANGKT NRP/NIP : PENGATUR TK I / 196810192006042002

Jabatan : KASIDOKKES
Kesatuan : POLRES LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang untuk
Vaksinasi Covid-19, dengan item dan jumlah sebagai berikut:

No Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Vaksin Covid-19 2.000 Vial Batch 202109148PH
SINOVAC 2 ds 4.000 Dosis Exp : 03- 2022
SR.02.06/II/2937/2021

2 Suhu saat dikirim .........................°C

Suhu saat diterima .........................°C
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KASUBBAGRENMIN KASIDOKKES
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG POLRES LUMAJANG

SIGIET SUBIYANTORO TRI MURTI AMd.Keb.,S.ST

PENATA / 198009122002121004 PENGATUR TK I / 196810192006042002
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BAST/ 106 /XI/2021/RUMKIT

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan November tahun Dua ribu dua puluh satu
bertempat di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
yangbertandatangandibawahini :
I. Nama : SIGIET SUBIYANTORO

PANGKT NRP/NIP : PENATA / 198009122002121004

Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : M. HANAFI,S,H.

PANGKT NRP/NIP : AIPDA / 84110393

Jabatan : PS. KASIDOKKES
Kesatuan : POLRES KABUPATEN PROBOLINGGO
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang untuk
Vaksinasi Covid-19, dengan item dan jumlah sebagai berikut:

No Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Vaksin Covid-19 1.000 Vial Batch 202109148PH
SINOVAC 2 ds 2.000 Dosis Exp : 03- 2022
SR.02.06/II/2937/2021

2 Suhu saat dikirim .........................°C

Suhu saat diterima .........................°C
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lumajang, 19 Oktober 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KASUBBAGRENMIN PS KASI DOKKES
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG POLRES KABUPATEN PROBOLINGGO
 SIGIET SUBIYANTORO M. HANAFI,S,H.
PENATA / 198009122002121004 AIPDA / 84110393

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BAST/ 107 /XI/2021/RUMKIT

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan November tahun Dua ribu dua puluh satu
bertempat di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
yangbertandatangandibawahini :
I. Nama : SIGIET SUBIYANTORO

PANGKT NRP/NIP : PENATA / 198009122002121004

Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
I. Nama : KHARISMA HADI SUSANTO

PANGKT NRP/NIP : BRIPKA / 89100108

Jabatan : KASIDOKKES
Kesatuan : POLRES KOTA PROBOLINGGO
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang untuk
Vaksinasi Covid-19, dengan item dan jumlah sebagai berikut:

No Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Vaksin Covid-19 2.500 Vial Batch 202109148PH
SINOVAC 2 doses 5.000 Dosis Exp : 03- 2022
SR.02.06/II/2937/2021

2 Suhu saat dikirim .........................°C

Suhu saat diterima .........................°C
Demikianberita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KASUBBAGRENMIN KASIDOKKES
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG POLRES KOTA PROBOLINGGO
 SIGIET SUBIYANTORO KHARISMA HADI SUSANTO
PENATA / 198009122002121004 BRIPKA / 89100108

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BAST/ 108 /XI/2021/RUMKIT

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam bulan November tahun Dua ribu dua puluh satu
bertempat di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SIGIET SUBIYANTORO

PANGKT NRP/NIP : PENATA / 198009122002121004

Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : IWAN WAHYUDI S., S.H., S Kep.Ners

PANGKT NRP/NIP : BRIPKA / 84020469

Jabatan : KASIDOKKES
Kesatuan : POLRES JEMBER
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang untuk
Vaksinasi Covid-19, dengan item dan jumlah sebagai berikut:

No Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Vaksin Covid-19 3.000 Vial Batch 202109148PH
SINOVAC 2 doses 6.000 Dosis Exp : 03- 2022
SR.02.06/II/2937/2021

2 Suhu saat dikirim .........................°C

Suhu saat diterima .........................°C
Demikian berita acara ini dibuat dengan
sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KASUBBAGRENMIN KASIDOKKES
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG POLRES JEMBER
 SIGIET SUBIYANTORO IWAN WAHYUDI S., S.H.., S Kep.Ners
PENATA / 198009122002121004 BRIPKA / 84020469

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BAST/ 109 / XI/2021/RUMKIT

Pada hari ini Sabtu tanggal Enam bulan tahun Dua ribu dua puluh satu bertempat di
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : SIGIET SUBIYANTORO

PANGKT NRP/NIP : PENATA / 198009122002121004

Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : AGUS WIYONO, S.Kep.Ners

PANGKT NRP/NIP : PENDA I / 197608141999031002

Jabatan : KASUBBIDYANMEDDOKPOL
Kesatuan : RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang untuk
Vaksinasi Covid-19, dengan item dan jumlah sebagai berikut:

No Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Vaksin Covid-19 1.000 Vial Batch 202109148PH
SINOVAC 2 doses 2.000 Dosis Exp : 03- 2022
SR.02.06/II/2937/2021

2 Suhu saat dikirim .........................°C

Suhu saat diterima .........................°C
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KASUBBAGRENMIN KASUBBIDYANMEDDOKPOL
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
 SIGIET SUBIYANTORO AGUS WIYONO, S.Kep., Ns
PENATA / 198009122002121004 PENDA I NIP 196810192006042002

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : BAST/ 101 / IX/2021/RUMKIT

Pada hari ini Selasa tanggal Sembilan belas bulan Oktober tahun Dua ribu dua puluh
satu bertempat di RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SIGIET SUBIYANTORO

PANGKT NRP/NIP : PENATA / 198009122002121004

Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RS. BHAYANGKARA LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : TRI MURTI, Amd. Kep

PANGKT NRP/NIP : PENGATUR TK I / 196810192006042002

Jabatan : PAURKES
Kesatuan : POLRES LUMAJANG
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang untuk
Vaksinasi Covid-19, dengan item dan jumlah sebagai berikut:

No Barang Jumlah Satuan Keterangan

1 2 3 4 5
1 Vaksin Covid-19 750 Vial Batch 202109154H
SINOVAC 2 doses 1.500 Dosis Exp : 02- 2022
SR,02.06/II/2689/2021
12 OKT 2021
2 Suhu saat dikirim .........................°C
Suhu saat diterima .........................°C
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA PAURKES
KASUBBAGRENMIN POLRES LUMAJANG
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

TRI MURTI AMd.Keb.,S.ST

SIGIET SUBIYANTORO PENGATUR TK I / 196810192006042002
PENATA / 198009122002121004