PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEULUMAT
KECAMATAN LABUHANHAJI TIMUR
Jalan Tapaktuan – Blang Pidie Desa Tengah Peulumat
Kode Pos 23761.Telp .............
Email : pkm_peulumat@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3

Pada hari ini Jumat Tanggal 05 November Tahun 2021, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : GINA NOVIANTI, AMKL

Jabatan : PENJAB KESLING
Alamat : UPTD PUSKESMAS PEULUMAT

Yang selanjutnya di sebut Pihak Pertama

2. Nama : ARVINO ( PT. BERKAH REZEKI IKHLAS )

Jabatan : PACKING
ALAMAT : MEULABOH

Yang selanjutnya di sebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan Obat Kadaluarsa dan Limbah B3 kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK
KEDUA menyatakan menerima barang dari PIHAK PERTAMA, berupa daftar terlampir :

NO. JENIS LIMBAH JUMLAH

1 Limbah B3
2 Obat Kadaluarsa

Limbah B3 dan Obat Kadaluarsa tersebut dalam keadaan terbungkus dalam kardus sejak
penandatanganan berita acara ini, maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA,
pengangkutan dan pemanfaatan sesuai kesepakatan bersama. Demikian berita acara serah terima limbah ini
dibuat oleh kedua belah pihak, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerahkan Mengetahui

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Kepala UPTD Puskesmas Peulumat

ARVINO GINA NOVIANTI, AMKL dr.EMI SURYANA

Nip.19831011 201412 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PEULUMAT
KECAMATAN LABUHANHAJI TIMUR
Jalan Tapaktuan – Blang Pidie Desa Tengah Peulumat
Kode Pos 23761.Telp .............
Email : pkm_peulumat@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3

Pada hari ini Selasa Tanggal 22 September Tahun 2021, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : GINA NOVIANTI, AMKL

Jabatan : PENJAB KESLING
Alamat : UPTD PUSKESMAS PEULUMAT

Yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : PT. BERKAH REZEKI IKHLAS

ALAMAT : MEULABOH

Yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan Obat Kadaluarsa dan Limbah B3 yang sudah tidak digunakan lagi kepada
PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan menerima barang dari PIHAK PERTAMA, berupa
daftar terlampir :

NO JENIS LIMBAH JUMLAH

1 Limbah B3

TOTAL

Limbah B3 tersebut dalam keadaan terbungkus dalam kardus sejak penandatanganan berita acara ini,
maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, pengangkutan dan pemanfaatan sesuai
kesepakatan bersama.
Demikian berita acara serah terima Limbah B3 yang sudah tidak digunakan lagi ini dibuat oleh kedua belah
pihak, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Mengetahui Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA Bendahara UPTD Puskesmas Peulumat PIHAK PERTAMA

FADRI IVA YUSRINA, Amd.Keb GINA NOVIANTI, AMKL

Nip.19771220 200701 2 018

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEULUMAT
 KECAMATAN LABUHANHAJI TIMUR
Jalan Tapaktuan – Blang Pidie Desa Tengah Peulumat
Kode Pos 23761.Telp .............
Email : pkm_peulumat@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH B3

Pada hari ini Jumat Tanggal 11 Juni Tahun 2021, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : GINA NOVIANTI, AMKL

Jabatan : PENJAB KESLING
Alamat : UPTD PUSKESMAS PEULUMAT

Yang selanjutnya di sebut Pihak Pertama

2. Nama :
Jabatan : PECING
ALAMAT : MEULABOH

Yang selanjutnya di sebut Pihak Kedua

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menyatakan
menerima barang dari PIHAK PERTAMA, berupa daftar terlampir :

NO. JENIS LIMBAH JUMLAH

1 Limbah B3

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus dalam kardus sejak penandatanganan berita acara ini,
maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, pengangkutan dan pemanfaatan sesuai
kesepakatan bersama. Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang Menyerahkan Mengetahui

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Kepala UPTD Puskesmas

Peulumat

SIRAJUL FAHMI GINA NOVIANTI, AMKL dr.EMI SURYANA

Penata
III/c
Nip.19831011 201412 2
001