PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANJUNG BUNTUNG
Komp. Bina Praja No. 03 Tanjung Buntung Kec.Bengkong Telp:0778 4088 218
Email :

Berita Acara Serah Terima Penanggung Jawab Ruang VK/Ruang Bersalin

No : ……………………………………..

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun 2023
Melaksanakan serah terima jabatan penanggung jawab Ruang VK/Ruang Bersalin di UPT
Puskesmas Tanjung Buntung. Kami yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Marisina Butar Butar, AM.Keb

NIP : 198601122010012008
Jabatan : Bidan
Berdasarkan SK SOTK no : 001 /SK/PKM TJB/I/2023
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama

2. Nama : Srikandi Dewi, SST

NIP : 19710320 199101 2 002
Jabatan : Bidan
Berdasarkan SK SOTK no : 001/SK/PKM TJB/I/2023
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua

Pasal 1
Pihak pertama menyerahkan tugas dan wewenang sebagai penanggung jawab Ruang VK/Ruang
Bersalin kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima penyerahan tugas dan wewenang tersebut
sesuai dengan SK SOTK no : 001 /SK/PKM TJB/I/2022
Dan juga pelimpahan tugas berupa :
1. Laporan ruang VK/ruang bersalin
2. Jadwal VK

Pasal 2
Pihak pertama menyerahkan barang dan dokumen yang berkaitan sebagai penanggung jawab Ruang
VK/Ruang Bersalin kepada pihak kedua dan pihak kedua menerima penyerahan barang dan
dokumen tersebut.
Barang dan dokumen yang dimaksud adalah :
1. (dokumen) Format laporan ruang VK
2. (dokumen) Format jadwal VK
3. (barang) 3 tempat tidur pasien
4. (barang) 1 lemari obat
5. (barang) 1 troli alat
6. (barang) partus set
7. (barang) 1 infarm warmer
Pasal 3
Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi pada Penanggung Jawab
Ruang VK/Ruang Bersalin sejak mulai menjabat hingga saat serah terima. Pihak kedua
bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima.

Pasal 4
Pihak pertama dan pihak kedua menyadari sepenuhnya dan bertanggung jawab atas serah terima
jabatan penanggung jawab Program ini.

Pihak Pertama Pihak kedua

Marisina Butar Butar, AM.Keb Srikandi Dewi, SST

NIP : 198601122010012008 NIP : 19710320 199101 2 002

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas
Tanjung Buntung Kota Batam

Pra Reda Gusti, SKM

NIP. 19660729 199103 1 008
 DOKUMENTASI
SERAH TERIMA PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
HARI SABTU, TANGGAL 07 JANUARI 2023