PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Mariantoni, j,S.Ag
Jabatan : Kepala Desa Jake

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU NENAS 1
2. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU JAKE 1
3. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU PEPAYA 1
4. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU POSTIMBANG 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mariantoni, j,S.Ag Toni Afrison, Amd.Kep

Kepala Puskesmas Kari
NIP. 197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin,Tanggal 16 Januari 2023,Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ekky Muzakhi, S.STP
Jabatan : Lurah Sungai Jering

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU MAWAR 1
2. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU SEROJA 1

PIHAK PERTMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ekky Muzakhi, S.STP Toni Afrison, Amd.Kep

Lurah Sungai Jering Kepala Puskesmas Kari
NIP. 199305062015071002 NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Andrian
Jabatan : Kepala Desa Pulau Godang

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU PULAU GODANG 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Andrian Toni Afrison, Amd.Kep

NIP. 198204242007011011 Kepala Puskesmas Kari
NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ardiman
Jabatan : Kepala Desa Koto Kari

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU KOTO KARI 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ardiman Toni Afrison, Amd.Kep

Kepala Puskesmas Kari
NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Triwan Marlius

Jabatan : Kepala Desa Pintu Gobang

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU PINTU GOBANG 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Triwan Marlius Toni Afrison, Amd.Kep

Kepala Puskesmas Kari
NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Drs. Endriyani

Jabatan : Kepala Desa Bandar Alai

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU BANDAR ALAI 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs.Endriyani Toni Afrison, Amd.Kep

Kepala Puskesmas Kari
NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Zulhendri
Jabatan : Kepala Desa Sitorajo

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU SITORAJO 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Zulhendri Toni Afrison, Amd.Kep

Kepala Puskesmas Kari
NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarwendah, SKM

Jabatan : Bendahara Aset
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Ns.H.Asar Mahri, S.Kep
Jabatan : Karu IGD
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah Merk Barang Keterangan

1. Sterilisator Kering 2 pintu 1 Unit Fortune Barang Milik JKN Kari
2. Trolly Instrumen 2 Tingkat 1 Unit SS Barang Milik JKN Kari
3. Stetoscope Dewas 1 Unit ABN Majestic Barang Milik JKN Kari
4. Tensi Digital 1 Unit Omron Barang Milik JKN Kari
5. Timbangan Dewasa Manual 1 Unit One Heart Barang Milik JKN Kari
6. Thermometer Axila 1 Unit Omron Barang Milik JKN Kari

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ns.H.Asar Mahri, S.Kep Toni Afrison, Amd.Kep

Karu IGD Kepala Puskesmas Kari
NIP.197407232005011009 NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Sudirman
Jabatan : Kepala Desa Pulau Banjar

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU PULAU BANJAR 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sudirman Toni Afrison, Amd.Kep

Kepala Puskesmas Kari
NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarwendah, SKM

Jabatan : Bendahara Aset
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Novi Maileni, SST
Jabatan : Karu KIA
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah Merk Barang Keterangan

1. Sterilisator Kering 2 pintu 1 Unit Fortune Barang Milik JKN Kari
2. Trolly Instrumen 2 Tingkat 1 Unit SS Barang Milik JKN Kari
3. Stetoscope Dewas 1Unit ABN Majestic Barang Milik JKN Kari
4. Tensi Digital 1 Unit Omron Barang Milik JKN Kari
5. Timbangan Dewasa Manual 1 Unit One Heart Barang Milik JKN Kari
6. Thermometer Axila 1 Unit Omron Barang Milik JKN Kari
7. Printer EPSON L120 1 Unit Epson Barang Milik JKN Kari

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Novi Maileni, SST Toni Afrison, Amd.Kep

Karu KIA Kepala Puskesmas Kari
NIP. 197609262007012004 NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sarwendah, SKM

Jabatan : Bendahara Aset
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : Marissa Nurmasari, AMK
Jabatan : Karu Poli Umum
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Jumlah Merk Barang Keterangan

1. Stetoscope Dewas 1 Unit ABN Majestic Barang Milik JKN Kari
2. Tensi Manual 1 Unit Omron Barang Milik JKN Kari
3. Timbangan Dewasa manual 1 Unit One Heart Barang Milik JKN Kari
4. Thermometer Axila 1 Unit Omron Barang Milik JKN Kari

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Marissa Nurmasari, AMK Toni Afrison, Amd.Kep

Karu Poli Umum Kepala Puskesmas Kari
NIP. 198803202010012015 NIP.197504251996031005