PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin, Tanggal 11 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Ardiman
Jabatan : Kepala Desa Koto Kari

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU MUTIARA BUNDA 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat dengan
baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ardiman Toni Afrison, Amd.Kep

NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin, Tanggal 12 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Sudirman
Jabatan : Kepala Desa Pulau Banjar

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU KASIH IBU 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat dengan
baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sudirman Toni Afrison, Amd.Kep

NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin Tanggal 09 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Mariantoni, j,S.Ag
Jabatan : Kepala Desa Jake

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah
1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU NENAS 1
2. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU MANGGIS 1
3. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU PEPAYA 1
4. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU POSTIMBANG 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memelihara / merawat
dengan baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mariantoni, j,S.Ag Toni Afrison, Amd.Kep

NIP. 197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin,Tanggal 05 Januari 2023,Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ARMAN, SE
Jabatan : Seketaris lurahan sei. Jering

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah
1. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU MAWAR 1
2. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU SEROJA 1
PIHAK PERTMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat dengan
baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ARMAN,SE Toni Afrison, Amd.Kep

NIP.197402122005011006 NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin, Tanggal 04 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Andrian
Jabatan : Kepala Desa Pulau Godang

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU ANGGREK 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat dengan
baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Andrian Toni Afrison, Amd.Kep

NIP. 198204242007011011 NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin, Tanggal 04 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Triwan Marlius

Jabatan : Kepala Desa Pintu Gobang

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah
1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU MANGGIS 1
MANDIRI

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat dengan
baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Triwan Marlius Toni Afrison, Amd.Kep

NIP 19790332009041001 NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin, Tanggal 16 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Drs. Endriyani

Jabatan : Kepala Desa Bandar Alai

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :
No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah
1. ANTROPOMETRI KIT SAGA POSYANDU MAWAR 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat dengan
baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drs.Endriyani Toni Afrison, Amd.Kep

NIP.19750425199603100
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: PKM-KR/015

Pada hari ini Senin, Tanggal 06 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Afrison, Amd.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Kari

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Zulhendri
Jabatan : Kepala Desa Sitorajo

Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No Jenis Barang Merk Alat Nama Posyandu Jumlah

1. ANTROPOMETRI KIT INNOQ POSYANDU HARAPAN BUNDA 1

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang – barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara,
maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memeliha / merawat dengan
baik serta digunakan untuk keperluan.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Zulhendri Toni Afrison, Amd.Kep

NIP.197504251996031005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor:0932/PKM-KR/014

Pada hari ini Senin Tanggal 05 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Santi Srihartati, SGz

Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi UPTD Puskesmas Kari

Alamat : Jalan Raya Pintu Gobang Kari

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

NO NAMA BIDAN DESA NAMA JUMLAH Tanda tangan

DESA/POSYANDU ALAT
1. Pista Erianti,Amd. Keb Sitorajo Kari
 Harapan Bunda 1
2. Nelly Mukhti,SST.MKes Pintu Gobang
 Manggis 1
Mandiri
3. Wulan zulfitra Ningsih,Str.keb Pulau Banjar
 Kasih Ibu 1
4. Almarita,Str.Keb Bandar Alai
 Mawar 1
5. Nelly Rosita,Amd.Keb Pulau Godang
 Anggrek 1
6. Mesdonrina Perhusip, Str.Keb Koto Kari 1
 Mutiara Bunda 1
Dora Oktari,Str.Keb Sungai Jering
7.  Mawar 1
 Seroja 1
8. Niki Lestari,Str, Keb Jake
 Nenas 1
 Pepaya 1
 Manggis 1
 Post Timbang 1

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini tanggal tersebut diatas kami PIHAK PERTAMA telah menyerahkan
kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA
berupa Belanja Modal Alat Kesehatan kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang
Medik Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tahun Anggaran 2022. Dengan total sebagai berikut :

- Antropometri Set Sebanyak : 12 Set

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sesuai dengan surat pesanan.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI, PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARI YANG MENYERAHKAN

Toni Afrison, Amd.Keb Santi Srihartati, SGz

NIP.197504251996031005 NIP. 198709122011022002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor:0932/PKM-KR/014

Pada hari ini Senin Tanggal 05 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Santi Srihartati, SGz

Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi UPTD Puskesmas Kari

Alamat : Jalan Raya Pintu Gobang Kari

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

NO NAMA BIDAN DESA NAMA JUMLAH Tanda tangan

DESA/POSYANDU ALAT
1. Pista Erianti,Amd. Keb Sitorajo Kari
 Harapan Bunda 1
2. Dora Oktari,Str.Keb Sungai Jering
 Seroja 1
3. Mesdonrina Perhusip, Str.Keb Koto Kari
 Mutiara Bunda 1
4. Nelly Rosita,Amd.Keb Pulau Godang
 Anggrek 1
5. Nelly Mukhti,SST.MKes Pintu Gobang
 Manggis 1
Mandiri
6. Niki Lestari,Str, Keb Jake
 Nenas 1

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini tanggal tersebut diatas kami PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Belanja
Modal Alat Kesehatan kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tahun Anggaran 2022. Dengan total sebagai berikut :

- Antropometri Set ( Merk inoq ) Sebanyak : 6 Set

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sesuai dengan surat pesanan.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI, PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARI YANG MENYERAHKAN

Toni Afrison, Amd.Keb Santi Srihartati, SGz

NIP.197504251996031005 NIP. 198709122011022002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARI
JALAN RAYA PINTU GOBANG KARI
E-mail : puskesmaskari88@gmail.com KODE POS 29511
Pintu Gobang – Teluk Kuantan

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor:0932/PKM-KR/014

Pada hari ini Senin Tanggal 05 Januari 2023, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Santi Srihartati, SGz

Jabatan : Tenaga Pelaksana Gizi UPTD Puskesmas Kari

Alamat : Jalan Raya Pintu Gobang Kari

Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA

NO NAMA BIDAN DESA NAMA JUMLAH Tanda tangan

DESA/POSYANDU ALAT
1. Wulan zulfitra Ningsih,Str.keb Pulau Banjar
 Kasih Ibu 1
2. Almarita,Str.Keb Bandar Alai
 Mawar 1
3. Dora Oktari,Str.Keb Sungai Jering
 Mawar 1
4. Niki Lestari,Str, Keb Jake
 Pepaya 1
 Manggis 1
 Post Timbang 1

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Pada hari ini tanggal tersebut diatas kami PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada
PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima dari PIHAK PERTAMA berupa Belanja
Modal Alat Kesehatan kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan/Alat Penunjang Medik Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tahun Anggaran 2022. Dengan total sebagai berikut :

- Antropometri Set ( Merk Saga ) Sebanyak : 6 Set

Barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan sesuai dengan surat pesanan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI, PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARI YANG MENYERAHKAN

Toni Afrison, Amd.Keb Santi Srihartati, SGz

NIP.197504251996031005 NIP. 198709122011022002