BERITA ACARA SERAH TERIMA

PERGANTIAN OLI PELUMAS MOBIL OPERASIONAL PUSLING

PUSKESMAS AJI KUNING KECAMATAN SEBATIK TENGAH TAHUN 2015
Pada hari ini jumat Tanggal Empat Bulan November Tahun Dua Ribu Lima belas,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
Alamat

: ANWAR
: Jln.Ahmad yani Rt 012 Pancang Sebatik

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertamat.

2. Nama
Jabatan
Alamat

: Imam Purwanto
: Staf Puskesmas Aji Kuning
: Jln.Bintang Husada Rt.04 Desa Aji kuning Kecamatan Sebatik Tengah

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa Pihak Pertama telah menyerahkan Kepada Pihak kedua berupa:
N
O

JENIS BARANG

JUMLAH

KETERANGAN

1.

AMBULAN RANGER KT 1459

SHX

Kondisi Baik

MOBIL JENAZAH KT 1602 SA

Kondisi Baik

2.

Barang-barang tersebut telah diterima dengan baik dalam kondisi lengkap oleh pihak Puskesmas
Aji Kuning.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Yang Menyerahkan
Pihak Pertama

Yang Menerima
Pihak Kedua

ANWAR

IMAM PURWANTO
NIP:19780328 200312 1 007
Mengetahui
Kepala Puskesmas Aji kuning

dr.ASTRI SULISTIARINI
NIP:19810324 200902 2 004