PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

CAMAT SEBATIK
Jalan Jenderal Sudirman RT. 02 Desa Tanjung Karang
S E B A T I K - 77483
Tanjung Karang, 14 Oktober 2004
Nomor

: 477/395/PMD-III/CSB/X/2004

Lampiran

: 1 Lembar

Perihal

: Pemberian Akta Kelahiran

Kepada
Yth.

1. Kepala DesaTg.Karang
2. Kepala Desa Setabu
3. Kepala Desa Liang Bunyu
4. Kepala Desa Binalawan
di
Tempat

Menindaklanjuti Surat Kepala Badan Kependudukan Catatan Sipil dan

Keluarga Berencana Daerah Nomor : 477/212/BKCKBD/IX/2004 tanggal 22
September 2004 tentang Akta Kelahiran dan Akta Perkawinan Kepada masyarakat
yang kurang mampu, dengan ini disampaiakn hal hal sebagai berikut :
1. Kepada Kepala Desa Tg.Karang, Setabu, Liang Bunyu dan Binalawan agar
mendata warga masyarakat dalam wilayah kerja saudara yang kurang mampu
dan belum memiliki Akta Kelahiran sebagaimana format terlampir adapun
jumlah pembagian Akte Kelahiran tersebut sebagai berikut ::
NO
1
2
3
4

DESA
Tanjung Karang
Setabu
Liang Bunyu
Binalawan
Jumlah

JATAH
AKTA KELAHIRAN
5 anak
5 anak
5 anak
5 anak
20 anak

2. Data tersebut disampaikan pada Camat Sebatik

AKTA
PERKAWINAN
-

paling lambat hari Kamis

tanggal 21 Oktober 2004 untuk kemudian data tersebut kami sampaikan

kepada Badan Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Nunukan.
3. Data tersebut dilampiri dengan :
a. Foto Copy KTP Orang Tua
b. Foto Copy Surat Nikah Orang Tua
c. Foto Copy Kartu keluarga
d. Surat Keterangan Lahir dari Rumah Sakit, Bidan atau Kades
bersangkutan
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Plt. CAMAT SEBATIK

SELAMET RIADY, S.STP

PENATA
NIP. 010 258 329
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Sekretaris Daerah Kabupaten Nunukan di Nunukan
2. Kantor Badan Kependudukan Catatan Sipil dan KBD Kabupaten Nunukan di Nunukan
3. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupeten Nunukan di Nunukan
4. ----Arsip---

DATA USULAN
PEMBERIAN AKTA KELAHIRAN

No

Nama Anak

Anak
Ke -

Nama Orang Tua

Ayah
Ibu

TTL / Umur

Sebatik

Alamat

2004

Kepala Desa.