PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

KECAMATAN AIR BESAR

DESA NYARI
Alamat : Jalan Dusun Pulo Nyari Desa Nyari Kode Pos 78365

SURAT KETERANGAN NIKAH ADAT

No : 474/

/ PEM/DN /2016

Kepala Desa Nyari Kecamatan Air Besar Kabupaten Landak Propinsi Kalimantan Barat, berdasarkan
keterangan dan permohonan saksi-saksi, dengan ini menerangkan bahwa:
I.

Nama Lengkap
: MARSIANUS SUPAJO
Tempat/Tgl. Lahir
: Nyake Tembawang, 10 Maret 1984
Kewarganegaraan
: Indonesia.
Agama
: Katholik
Pekerjaan
: Petani / Pekebun
Alamat
: Dusun Nyake Tembawang Desa Nyari Kecamatan Air Besar
Telah Menikah Secara Adat dengan:

II.

Nama Lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: NORETI NETI
: Sindur, 03 April 1994
: Indonesia.
: Katholik
: Petani / Pekebun
: Dusun Nyake Tembawang Desa Nyari Kecamatan Air Besar

Adalah suami istri yang telah melangsungkan pernikahan secara adat istiadat pada tanggal 22 Agustus
2015. di Dusun Nyake Tembawang Desa Nyari Kecamatan Air Besar dengan disaksikan oleh ahli
waris kedua belah pihak dan pengurus Adat,pernikahan kedua mempelai tersebut diatas pada waktu
itu dinyatakan syah menurut adat istiadat setempat.
III.

a. Nama Lengkap
Umur
Alamat
b.

Nama Lengkap
Umur
Alamat

: JUBIR
: 53 Tahun
: Dusun Nyake Tembawang Desa Nyari Kecamatan Air Besar
: SUMITO
: 46 Tahun
: Dusun Sindur Desa Pasir Putih Kecamatan Sebangki

Adalah para saksi yang telah mengetahui berlangsungnya pernikahan adat tersebut.
1. JUBIR

( ..)

2. SUMITO

(...)
Nyari, 30 Agustus 2016
Pj. Kepala Desa Nyari

HENDRI, S.Pd
NIP. 19760714 200502 1 003