PEMERINTAH KABUPATEN NABIRE

DISTRIK TELUK KIMI

KAMPUNG AIR MANDIDI
Alamat : Jln. Baru Kampung Air Mandidi Distrik Teluk Kimi Nabire Papua

SURAT KETERANGAN BELUM MEMILIKI PBB

Nomor:       022 / 02 / 17 1005 KPG AM

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung Air Mandidi Distrik Teluk Kimi
Kabupaten Nabire menerangkan bahwa:

Nama             : 
Tempat Tanggal Lahir   : 
Jenis Kelamin              : 
Pekerjaan             : 
Alamat                     : 
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar memiliki tanah yang belum memiliki
Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) yang saat ini sedang dalam pengurusan, tanah tersebut
terletak di:
             Dusun                         :
             Kampung                         :
             Luas                                :

Demikian surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dijadikan bahan
selanjutnya.

                                                                                                      

Diterbitkan di : samabusa
Pada Tanggal :……………2017
                                                                                                      
Mengetahui
KEPALA KAMPUNG AIR MANDIDI

YULIUS ASYEREM